• Deterioro cognitivo ligero

     

    INTRODUCCIÓN
    De acuerdo con las perspectivas demográficas, se espera que la proporción de individuos ancianos aumente en los próximos años de forma espectacular. La disminución de las tasas de natalidad y de la mortalidad infantil, el progreso en la lucha de las enfermedades transmisibles, en la medicina en general y en la calidad de vida, se traducen en un aumento de la esperanza de vida de la población. 
    Con el incremento del número de adultos de edad avanzada el interés en mejorar su calidad de vida aumenta. Con ese aumento se espera un ascenso de las enfermedades asociadas a la edad, entre ellas, las demencias, cuya prevalencia se duplica cada cinco años entre los 60 y 90 años (López-Pousa S. et al; 2006) .Por esta razón es importante identificar a los individuos en estadio temprano para poder iniciar intervenciones terapéuticas dirigidas a mejorar ese déficit.
    El deterioro cognitivo ligero se define como el estado transicional entre los cambios cognitivos del envejecimiento normal y la demencia muy temprana. (Petersen R.C. et al; 2008).
    En los últimos años ha aumentado el interés con respecto al constructo de deterioro cognitivo ligero. Este interés radica en la necesidad de identificar de forma temprana las características de enfermedades como el Alzheimer y otras demencias. El deterioro cognitivo ligero (DCL) representa el estadio más temprano de estas enfermedades y como tal, es necesario su estudio e investigación desde el punto de vista clínico, epidemiológico, estudios con neuroimagen y biomarcadores y neuropatología. (Petersen et al; 2009).
     

     

     

    EVOLUCIÓN HISTÓRICA
    El concepto de deterioro cognitivo leve ha cambiado a lo largo de los años.
    Las primeras publicaciones sobre DCL las encontramos en 1962, momento en que Kral (Kral V.A. et al; 1962) introdujo el concepto de “pérdida de memoria benigna o maligna asociada al envejecimiento” con el fin de distinguir las quejas de memoria estables y asociadas al envejecimiento, frente a aquellos problemas de memoria que podrían indicar la aparición temprana de una enfermedad.
    En 1986 el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) propuso el término “deterioro de memoria asociado a la edad - DMAE” para las personas con quejas de pérdida de memoria a partir de los 50 años que puntuaran “al menos una desviación estándar por debajo de la media establecida para adultos jóvenes en un test estandarizado de memoria reciente con datos normativos adecuados”. (Crook T.; 1986). El punto débil de estos criterios fue que permitían detectar el rendimiento normal, pero no definir una pérdida de memoria patológica. 
     
    Posteriormente, en 1989, Blackford y La Rue propusieron la creación de dos subcategorías dentro del DMAE, el “deterioro de memoria consistente con la edad” (DMCE) y el “olvido de las senectud de la vejez” (OV) (Blackford R.C.; 1989), siendo el DMCE para quienes puntuaran ± 1DE respecto al grupo de su misma edad en el 75% o más de los test administrados, y el OV para aquéllos con rendimiento entre 1 y 2 DE por debajo del grupo de la misma edad en al menos un 50% de los test. Estos criterios aportaban ventajas con respecto a los anteriores, ya que la utilización de criterios psicométricos se realiza en función de los resultados esperables, adecuados para la edad de su grupo normativo.
     
    Los primeros conceptos sobre los estados transicionales entre la normalidad y enfermedad de Alzheimer, culminando con la definición en 1999 del deterioro cognitivo ligero por parte de Petersen et al. (Petersen R.C.;1999).
    De forma paralela a esta corriente, otros grupos ampliaron sus estudios en las alteraciones cognitivas que no alcanzaban el rango de demencia, incluyendo trastornos en áreas cognitivas distintas a la memoria y también causas distintas a enfermedad de Alzheimer.
    La ICD-10 (Clasificación Interancional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud) introdujo el término de “pérdida cognitiva leve” (OMS.CIE-10; 1992) y el DSM-IV el de “pérdida neurocognoscitiva leve” (DSM-IV; 1995). Estas dos últimas conceptualizaciones presentan unos criterios de inclusión más amplios, entre los que se consideran enfermedades sistémicas como causa de deterioro cognitivo.
    Expertos de la IPA (Asociación Psicogeriátrica Internacional) en colaboración con la OMS propusieron una definición más operativa para una entidad próxima a la demencia, el “deterioro cognitivo asociado a la edad”. (Levy R.; 1994).
    El término DCL fue inicialmente utilizado en la década de los 80 por Reisberg et al. (Reisberg B.et al; 1982) para describir individuos con GDS de 3. Otra clasificación fue usada por el CDR para identificar individuos con CDR 0.5, siendo estos individuos diagnosticados de “demencia cuestionable” (Morris J.C.; 1993). Tanto el GDS como el CDR son escalas de clasificación de deterioro cognitivo pero no corresponden a diagnósticos específicos.

     

    CRITERIOS Y SUBTIPOS
    Los aspectos fundamentales que se tienen en cuenta en todas las propuestas para la caracterización del DCL son dos: la existencia de un deterioro cognitivo detectable y cuantificable, que implica el uso de pruebas neuropsicológicas para algunos autores, y la intención de su aplicación en pacientes sin demencia.
     
    En 1999 Petersen et al. Definieron los criterios principales del DCL: (Petersen R.C.et al; 1999). 
     
    Tabla 1. Criterios originales DCL (Petersen et al., 1999).
    Alteración de memoria, preferiblemente corroborado por un informador.
    Alteración de memoria documentada con test y escalas específicos.
    Normalidad en dominios cognitivos no dependientes de la memoria.
    Actividades de la vida diaria preservadas.
    No demencia.

     

     

    Tras el primer simposio de consenso celebrado en Estocolmo en 2003, se establecieron los siguientes criterios generales: (Winblad B. et al; 2004).
    Tabla 2. Criterios Grupo Internacional de DCL (Estocolmo 2003).
    El individuo no es cognitivamente normal ni presenta demencia (el paciente no cumple criterios de demencia de DMS-IV ó CIE-10 para demencia).
    Existe evidencia de deterior cognitivo progresivo:
    - Referido por el propio paciente o por un informador sumado a alteración objetiva de tareas cognitivas, u
    - Objetivado en exploraciones cognitivas seriadas.
    Las actividades básicas cotidianas están preservadas, sin mínima afectación de las funciones instrumentales complejas o con ella.
     
    Estos criterios no especifican un determinado dominio cognitivo para definir el DCL, permitiendo de esta forma incluir como DCL alteraciones en una o diversas áreas que pueden incluir o no a la memoria.
    Este concepto ampliado de DCL también ha sido recogido por los criterios propuestos por la SEN en 2009. (Olazarán Rodríguez J. et al; 2009).
    Tabla 3. Criterios SEN de deterioro cognitivo ligero.
    Alteración en una o más de las siguientes áreas (o dominios) cognitivos:
    - Atención / funciones ejecutivas.
    - Lenguaje.
    - Memoria.
    - Área visuoespacial.
    Esta alteración debe ser:
    - Adquirida.
    - Referida por el paciente o por un informador fiable.
    - De meses o años de evolución.
    - Objetivada en la exploración neurológica (rendimiento <1 ó 1.5 DE respecto del grupo de la misma edad y nivel de estudios).
    La alteración cognitiva interfiere de forma mínima o no interfiere con las actividades habituales.
    No existe un trastorno del nivel de conciencia, un estado confusional agudo, un síndrome neuroconductual focal ni una demencia.

     

    No todos los autores están de acuerdo con este concepto más amplio, que incluye bajo una misma denominación pacientes con déficits en distintas áreas cognitivas. Los sujetos con DCL pueden presentar déficits en el campo de la memoria o bien en alguna de las otras áreas cognitivas. Pueden asimismo, presentar déficits en más de un dominio, que puede incluir o no a la memoria. 
    Surge así la división del concepto de DCL en subtipos de DCL:
    - DCL amnésico (DCL-a).
    El DCL-a es el tipo de DCL mejor definido y estudiado. Podría afirmarse que se trata de la “presentación típica” del DCL.
    Existen unos criterios expuestos por Petersen sobre el DCL-a: (Petersen R.C. et al; 1999).
    Tabla 4. Criterios DCL-a. Petersen et al.
    Trastorno de memoria subjetivo, preferentemente corroborado por un informador.
    Cognición general esencialmente normal.
    Actividades cotidianas prácticamente normales.
    Deterioro objetivo de la memoria para la edad y nivel educativo.
    No demencia.
     
    Han surgido diversas discrepancias con estos criterios, en particular, respecto a la necesidad de incluir como criterio la existencia de quejas subjetivas de memoria, ya que algunos estudios relacionan la ausencia de quejas a un mal pronóstico en caso de DCL, confirmado por un informador. Tampoco establecen el grado de trastorno de memoria necesario para ser diagnosticado de DLC-a, ni tampoco se especifica el tipo de trastorno de memoria que se ha de evaluar, aunque existe mayor consenso en que es la memoria episódica la que debe ser tenida en cuenta. Sin embargo, y a pesar de estas discrepancias siguen siendo los criterios más utilizados para diagnóstico de DCL-a.
    La mayoría de los autores aceptan un punto de corte entre la función normal y la patológica de 1.5 DE respecto a la media, aunque otros fijan el límite en 1DE.

     

     

    - DCL amnésico multidominio.

    Se define como sujetos que presentan, asociadas a un trastorno de memoria, alteraciones sutiles en alguna de las otras áreas cognitivas. La afectación de la función ejecutiva o del lenguaje son las que se afectan con más frecuencia junto con las alteraciones mnésicas.
    Algunos autores afirman que podría tratarse de una fase más próxima a la demencia que las formas puramente amnésicas. Se suele considerar suficiente una diferencia de 1DE por debajo de la media para definir un dominio como afectado.
     
    - DCL no amnésico.
    Se trata de pacientes que presentan deterioro en otras áreas cognitivas diferentes de la memoria. Existen así, tantos tipos de DCL-no amnésico como dominios cognitivos diferentes a la memoria: DLC-ejecutivo, DCL-lenguaje, DCL-visuoperceptivo y DCL-práxico principalmente.
     
    - DCL no amnésico multidominio.
    Son los que presentan alteración en más de un área cognitiva, sin que ninguna sea referente a la memoria.
     
    EPIDEMIOLOGÍA
    Los estudios epidemiológicos que evalúan la prevalencia del deterioro cognitivo sin demencia muestran resultados discrepantes, que difieren tanto en los métodos aplicados como en las características de la población seleccionada.
    La utilización de diferentes definiciones del DCL en los estudios epidemiológicos, hace que los datos de la prevalencia obtenidos varíen, en población anciana se sitúen en un rango entre un 3% y un 19% (Ritchie K.; 2004). Existen estudios que establecen una prevalencia del 22 al 56 % de la población que refiere “quejas de memoria” (De Carli.; 2003). Además, se debe tener en cuenta que la prevalencia de quejas de memoria no sólo refleja la presencia de trastornos cognitivos, sino que también puede ser reflejo de trastornos del ánimo
    En función del lugar del diagnóstico y seguimiento del paciente, las cifras epidemiológicas también difieren. En centros especializados se han registrado progresiones a demencia de hasta un 18% por año. (Klugger A. et al; 1999).
    Los estudios realizados utilizando definiciones de DCL operativas con baterías cognitivas y basadas en puntuaciones ajustadas por edad obtienen una prevalencia mayor que las que utilizan pruebas de cribado o exigen quejas de memoria corroboradas por un observador.
    El Estudio de Edad de la Clínica Mayo realizó un estudio con 3000 sujetos de 70 a 89 años con diagnóstico de “cognitivamente normal ó MCI al inicio”. La prevalencia de MCI en los cognitivamente normales fue del 15%. (Roberts R.O. et al; 2008).
    En general, y en comparación con otros estudios, la prevalencia actual del MCI es del 14-18% en sujetos de 70 ó mayores. (Larrieu S. et al; 2002).
    Petersen y cols han demostrado que el 12% al año de las personas que reúnen estas características progresan a demencia, en comparación con el 1-2% de los controles, y al cabo de 6 años el porcentaje de conversión de los DCL a demencia aumenta a un 80%. (Petersen R.C. et al; 2004). Otros estudios, sin embargo, muestran un patrón evolutivo completamente diferente, pues hasta en un 44% de los pacientes con DCL diagnosticado en su primera visita vuelven a la normalidad en un año. (Gangulli M. et al; 2004).
     
    DIAGNÓSTICO: BIOMARCADORES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y EN EL CAMPO DE LA INVESTIGACIÓN
    La heterogeneidad del DCL hace muy difícil que el clínico pueda distinguir si los cambios cognitivos de una persona se deben al envejecimiento normal o al inicio de una probable EA. Su diagnóstico precoz facilitaría una intervención precoz que podría detener o retrasar el proceso. El factor decisivo para la detección precoz de esta enfermedad sería poder distinguir entre los DCL y los sujetos sanos, aunque el espacio entre ambos grupos sea muy pequeño.
     

     

       NEUROIMAGEN
    Las técnicas de neuroimagen suponen uno de los recursos diagnósticos de mayor utilidad y fiabilidad para detectar las lesiones y alteraciones que presentan los pacientes con DCL y, sobre todo, para poder predecir con mayor grado de fidelidad quienes van a desarrollar EA.
    Mediante técnicas de neuroimagen se intentan identificar en función de las diferentes localizaciones en las anormalidades morfológicas y funcionales, los estadios más precoces de la enfermedad.
    Técnicas de neuroimagen como la RMN, el CBF-SPECT, PDG- PET o la magnetoencefalografía son técnicas esenciales en la valoración del DCL que aportan información complementaria al diagnóstico del proceso patológico responsable. (Winblad B. et al; 2004).
     
    - RMN estructural.
    RMN estructural ha sido quizás la técnica de diagnóstico más estudiada en el DCL. Jack et al, de la Clínica Mayo (Killiany R.J.; 2000) han publicado muchos estudios sobre este tema y el Instituto Nacional de la Edad ha remarcado la importancia de los estudios de neuroimagen y marcadores bioquímicos en como factores predictores de EA.
    En general, RMN estructural predice la posible conversión a EA, utilizando medidas volumétricas de la formación del hipocampo, corteza entorrinal y volumen de los ventrículos. (Fox N.C; 1999). Diversos estudios demuestran que las medidas de la corteza entorrinal tienen un valor pronóstico superior de progresión a demencia en pacientes con DCL respecto a los datos de atrofia del hipocampo, aunque éstos también son significativos. Por tanto, ambas estructuras deben tenerse en cuenta cuando se estudia el patrón de afectación estructural en DCL. (Killiany R.J. et al; 2000).
    Otros hallazgos importantes son la reducción de volumen global de la sustancia gris y un aumento del tamaño del sistema ventricular. Se ha demostrado que la afectación estructural del DCL se extiende fuera del lóbulo temporal medial hacia corteza asociativa posterior (patrón que recuerda a los estadios neuropatológicos de EA), también tálamo y cingulado anterior. 
    Los trabajos de RMN estructural en DCL no se han limitado únicamente al estudio de la materia gris, sino que también se han realizado estudios sobre la integridad de la sustancia blanca. Los cambios en la sustancia blanca aparecen como hipodensidades en el CT cráneo e hiperintensidades en imágenes potenciadas en T2 de RMN, y fueron denominados leucoaraiosis por Hachinski. Estas señales se corresponden con un patrón mixto de infartos lacunares, desmielinización y arterioesclerosis. La edad y los factores de riesgo vascular incrementan la probabilidad de aparición de estos cambios. En el DCL existen datos que miden la localización y extensión de los cambios en la sustancia blanca, que indican lesiones de mayor volumen en las regiones periventriculares posteriores y en el esplenio del cuerpo calloso. (Yoshita M. et al; 2006).
    Investigaciones recientes realizadas en el campo de RMN con difusión permiten estudiar la microestructura de la sustancia blanca cerebral a partir del análisis del movimiento de las moléculas de agua que la integra. Uno de los índices más utilizados es la anisotropía fraccional; una reducción de la anisotropía fraccional es indicativa de degeneración axonal. (Müller M.J. et al; 2005).

     

    - Neuroimagen funcional.
    Las técnicas de neuroimagen funcional permiten explorar la función del sistema nervioso e identifica las alteraciones en la actividad de circuitos cerebrales que subyacen a las funciones cognitivas afectadas. 
    El uso del FDG PET (fludeoxglucosa F18—tomografía por emisión de positrones) muestra reducción de flujo o hipometabolismo de glucosa en las regiones temporoparietales, lo cual predice la progresión a AD. (Jagurt W.J. et al; 2009). Este hecho quizás detecta un modelo de neurodegeneración que quizás refleja la pérdida de la integridad sináptica y nos proporciona información dinámica de la progresión o no de la enfermedad.
    La confirmación anatomopatológica en pacientes con DCL y demencia leve (MMSE >26) a los que se les había realizado estudio con PET hallaron que esta técnica indicaba correctamente el diagnóstico en el 89%, obteniendo una sensibilidad 95% y una especificidad del 71%. (Silverman et al; 2001).
    Recientes estudios sobre el metabolismo con PET han demostrado que es característico de pacientes con DCL de tipo amnésico una disminución del metabolismo en estructuras límbicas (complejo hipocampal, tálamo medial, cuerpo mamilar, y el cingulado posterior). Los pacientes con EA en estadio leve, presentan las mismas alteraciones y las presentan además en amígdala y corteza parieto-temporal. (Nestor P.J.et al; 2003).
    Las diferencias en imágenes cerebrales funcionales entre controles y DCL también se puede hallar midiendo el flujo cerebral con el SPECT. Johnson y cols en un estudio longitudinal en pacientes asintomáticos que posteriormente desarrollaron EA, observaron que estos pacientes antes de presentar síntomas, tenían hipoperfusión en estructuras relacionadas con la memoria como, el hipocampo anterior, cingulado posterior y núcleo talámico. Estos hallazgos tuvieron una sensibilidad del 78% y una especificidad del 31%. (Jonhson K.A. et al; 1998).
    La RMN funcional se trata de una técnica poco invasiva y versátil que se ha incorporado recientemente para el estudio de DCL. Mediante el método BOLD (blood-oxygen level dependent) se pueden medir cambios en la oxigenación cerebral en zonas donde existe un aporte extra de oxihemoglobina mientras se realizan tareas cognitivas.
    En los trabajos realizados al respecto se ha visto que los grupos de pacientes y controles realizan tareas cognitivas con resultados similares, y por esta razón quizás se podría utilizar para reflejar disfunciones en actividades relacionadas con funciones cognitivas que clínicamente no se encuentran afectadas. (Logothetis N.K. et al; 2004).
     
       LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
    Los biomarcadores del LCR han sido objeto de múltiples investigaciones en los últimos años en relación con procesos neurodegenerativos. Los principales biomarcadores estudiados son las proteínas tau total, tau fosforilada y Aβ42. 
    Los valores de biomarcadores de LCR mejoran la precisión del diagnóstico clínico. Tau y las proteínas βamiloide contribuyen a la detección temprana de la enfermedad y permiten distinguir el envejecimiento normal de AD, con una especificidad y sensibilidad diagnóstica del 85% (Jagurt W.J. et al; 2009). Aβ42 y tau parecen ser lo suficientemente válidas para distinguir un posible AD de sujetos normales.
    Ninguno de los tres primeros biomarcadores por sí solo presenta suficiente sensibilidad y especificidad para su utilidad clínica siendo la combinación de los resultados de los tres el mejor biomarcador de EA.
    La isoforma ApoE-ε4 se ha relacionado con mayor riesgo de desarrollar AD. La apolipoproteína E (apoE) (Petersen R.C..et al; 1995) se relaciona con varias enfermedades como la aterosclerosis cerebral, angiopatía amiloide, enfermedad de pequeño vaso y AD.
     
    - Proteína tau total (t-tau).
    Es un marcador de destrucción neuronal. Diversos estudios muestran un aumento de t-tau en LCR de pacientes con EA y también existe aumento en otras enfermedades neurológicas (infartos cerebrales, EKJ) y con la edad. No es por tanto, un marcador útil por su baja especificidad.
     
    - Proteína tau fosforilada (p-tau).
    Refleja en estado de fosforilación de la proteína tau en el cerebro. Su concentración no varía en otras enfermedades neurodegenerativas, siendo por tanto mayor su capacidad para diferenciar EA y otros procesos neurodegenerativos.
     
    - Aβ-42.
    Se trata de la proteína más importante en las placas seniles. Procede de la proteólisis de la proteína precursora del amiloide. En EA se ha descrito reducción de esta porteína en un 40-50% de los pacientes.
     
    - Isoprostano.
    El estrés oxidativo se relaciona con AD y otros procesos neurodegenerativos. Se trata de isómeros derivados de prostaglandinas producidos por la peroxidación de ácidos poliinsaturados. Estudios postmortem muestran niveles elevados de isoprostano en AD y DCL, existiendo también consenso en estudios in vivo. Los niveles de isoprostano no cambian con la progresión clínica ni con el daño cerebral. (Markesbery W.R.et al; 2005).
     
       ANATOMÍA PATOLÓGICA
    En general, existe una gran heterogenicidad neuropatológica.
    Los hallazgos neuropatológicos del DCL varían desde la completa ausencia de patología del tipo EA hasta hallazgos que cumplen criterios de EA. Existen también otros casos con hallazgos neuropatológicos compatibles con otro tipo de demencias: vascular, por cuerpos de Lewy. (Jicha G.A. et al; 2006).
    Por otro lado podemos encontrar ovillos neurofibrilares y placas neuríticas en personas ancianas cognitivamente normales.
    Otros estudios evalúan aspectos más concretos, entre ellos la relación entre la atrofia y la pérdida neuronal en la capa II de la corteza entorrinal en casos de DCL y EA leve-moderada. (Kordower J.H. et al; 2001).
     
       TEST NEUROPSICOLÓGICOS 
    Se recomienda el uso de tests neuropsicológicos e instrumentos de cribado para detectar y seguir la evolución del deterioro cognitivo.
     
    Tabla 6. Test neuropsicológicos recomendados para el diagnóstico de DCL.
    Atención / funciones ejecutivas:
    - Series directas e inversas.
    - Clave de números.
    - Trail-making.
    - Semejanzas.
    Memoria:
    - Memoria de textos.
    - Aprendizaje de palabras (preferiblemente con pistas).
    - Aprendizaje de dibujos u otros objetos (preferiblemente con pistas).
    Lenguaje:
    - Denominación de objetos o dibujos.
    - Fluidez verbal.
    Área visuoespacial / visuoperceptiva:
    - Test del reloj.
    - Praxis constructiva (copia).
    - Figuras superpuestas.
     
     
    DEL DETERIORO COGNITIVO LIGERO A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: UNA VISIÓN LONGITUDINAL
    Estudios longitudinales muestran que las personas con DCL presentan mayor riesgo de evolución a demencia, principalmente EA, con una tasa anual media del 10-15%. Es necesario el desarrollo de estrategias terapéuticas que retrasen o prevengan el inicio de demencia, siendo importante también conocer el pronóstico exacto. Por esta razón es importante encontrar un biomarcador fiable para identificar a los pacientes que desarrollarán una demencia. 
    Un marcador fiable debe ser suficientemente sensible para detectar cambios cognitivos iniciales y debe ser capaz de diferenciarlas de otras enfermedades. Requiere también que sea fácilmente reproducible, con buena fiabilidad test-retest, con coste bajo y de fácil aplicación.
    Revisaremos los principales marcadores de riesgo de futura demencia. (Olazarán Rodríguez J. et al; 2009).
     
    Tabla 7. Variables de riesgo de futura demencia en el DCL.
    Edad (nivel de evidencia I).
    Alteración en las actividades de la vida diaria (nivel de evidencia I).
    Número de áreas neuropsicológicas alteradas (nivel de evidencia I).
    Déficit en la codificación y el almacenamiento (específico EA, nivel de evidencia II).
    Gen APOEε4 (específico EA, nivel de evidencia I).
    Disminución de la proteína Aβ-42 y/o elevación de la proteína tau en el LCR (específico EA, nivel de evidencia I).
    Atrofia hipocámpica en la RMN (específico EA, nivel de evidencia I).
    Hipometabolismo cortical en PET (nivel de evidencia II).
     
    MARCADORES CLÍNICOS
    Las principales variables clínicas que se asocian con un riesgo mayor de evolución hacia demencia son:
    - Edad: sujetos con DCL de edad avanzada presentan un riesgo mayor de evolucionar a demencia.
    - Actividades de la vida diaria: el diagnóstico de DCL asumen que las actividades cotidianas complejas están intactas o poco deterioradas. Los pacientes con DCL tienden a sobreestimar sus capacidades funcionales comparando su opinión con la de un informador. Esta ausencia de conciencia se considera predictor de evolución a EA.
    - Déficit en codificación y almacenamiento: el rendimiento pobre en test de recuerdo diferido y función ejecutiva son predictores de posible conversión a EA.
    - Número de áreas neuropsicológicas alteradas: aunque los déficit mnésicos constituyen el elemento principal del DCL, cada vez se le da mayor importancia al componente conductual (apatía, ansiedad, depresión e irritabilidad). Su presencia se relaciona con peor puntuación en escalas cognitivas, funcionales y globales y se considera por tanto un marcador de progresión a demencia.
    - Otros factores como: historia familiar, sexo y nivel educativo no tienen efecto sobre la progresión.
     
    FACTORES GENÉTICOS
    El alelo ε4 del gen de la apolipoproteína E (APOE) es el factor de riesgo genético más conocido en EA. Su presencia se asocia de forma dosis dependiente al riesgo de padecer EA y a una edad menor de inicio. (Petersen R.C. et al; 1995).
    Diversos estudios muestran que este alelo también está sobrepresentado en pacientes con DCL y en estos casos, presentan mayor riesgo de conversión a EA. Su valor predictivo de forma aislada para determinar el pronóstico del DCL es reducido. La combinación de este alelo con PET aumenta el valor predictivo de conversión a EA. (Drzezga A. et al; 2005).

     

     

    MARCADORES BIOQUÍMICOS
    Los cambios degenerativos iniciales en demencias comienzan años antes que los síntomas. Los más estudiados incluyen cambios en el metabolismo de la proteína precursora de amiloide (APP), fosforilación de la proteína tau y eestrés oxidativo, entre otros:
    - Disminución Aβ42: los pacientes con EA presentan valores menores de Aβ42 en LCR. La mayoría de los estudios muestra que pacientes con DCL tiene concentración de Aβ42 intermedia entre sujetos con EA y controles. La precisión aumenta si se combina con t-tau o p-tau. (Herukka S.K. et al; 2007).
    - Elevación proteína tau: La proteína t-Tau aumenta en procesos cerebrales agudos, siendo menores en procesos lentamente progresivos, como las demencias. Por esto se cree que esta t-Tau refleja la destrucción o degeneración neuronal en SNC, mientras que p-tau refleja el estado de fosforilación de tau, siendo por tanto, esta última más específica de EA. Diversos estudios muestran que sujetos con EA presentan aumento de t-tau en LCR en comparación con controles. La concentración de tau y p-tau aumenta en personas con DCL que progresan, en comparación con las que permanecen estables. (Herukka S.K. et al; 2007).
     
    MARCADORES DE NEUROIMAGEN
    Los principales son:
    - Atrofia del hipocampo: La atrofia del hipocampo comienza antes que la demencia y aumenta conforme avanza la enfermedad. Son varios los estudios que han demostrado que un volumen del hipocampo reducido en DCL aumenta el riesgo de conversión a EA. (Jack C.R. et al; 1999).
    - Hipometabolismo en PET: El FDG-PET muestra reducción del metabolismo del hipocampo en sujetos con DCL. (Chetelat G. et al; 2003).
    - Otros hallazgos: aumento del coeficiente de difusión aparente (ADC) del hipocampo en EA y DCL, aumento de atrofia cerebral global en estructuras temporales mediales.

     

    PROGRESIÓN SEGÚN SUBTIPOS DE MCI

    La severidad clínica puede ser un candidato potencial en predecir la progresión de la enfermedad. Los pacientes con mayor alteración mnésica tendrán mayor riesgo de evolución a AD. De igual forma, los pacientes con MCI amnésico de tipo multidominio progresarán de forma más rápida que los de dominio único, como se muestra en un estudio de la Clínica Mayo. (Hunderfund et al; 2006).

     
    TRATAMIENTO
    Los objetivos principales en el tratamiento del DCL deben ir encaminados a: disminuir el riesgo de progresión a demencia, así como los síntomas no cognitivos, la sobrecarga y la comorbilidad orgánica, mejorar la calidad de vida y evitar el deterioro funcional. 
     
       PREVENCIÓN DCL
    - Nutrición: la dieta mediterránea presenta ventajas en la prevención de enfermedad cardiovascular ampliándose a la prevención del deterioro cognitivo. La administración de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (AGPI) no ha demostrado que reduzca el riesgo de desarrollo de demencia, tampoco la vitamina E ó la vitamina B6. (Kalming N.S. et al; 2004).
     
    - Ejercicio físico: beneficiosa en todo tipo de pacientes. Existe relación entre actividad física y estimulación cognitiva, siendo necesario un ejercicio moderado (al menos 30 minutos 3 veces por semana) para disminuir el riesgo de demencia. (Wang L. et al; 2006). Este hecho se relaciona con el aumento del flujo sanguíneo cerebral, con mayor aporte de oxígeno que favorece el crecimiento de fibroblastos en el hipocampo.
     
    - Prevención primaria de factores de riesgo cardiovascular: factores como la hipertensión poseen efectos negativos sobre el cerebro y la cognición. (Gorlik P.B.; 2004).
     
    - Antiinflamatorios: diversos estudios con inhibidores de la COX-2 (rofecoxib) no mostraron ningún efecto beneficioso en prevención de demencia. Tampoco se obtuvieron resultados con aspirina. (ADAPT Research group; 2006).
     
    - Tratamiento hormonal: no existen datos que indiquen que el tratamiento con estrógenos mejora el funcionamiento cognitivo. (Shumaker S.A.; 2004). Tampoco con suplementos de dehidorepiandrosterona (DHEA) ni testosterona. (Beauchet O.; 2006).
     
       TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
    - Anticolinesterásicos: Únicamente donepezilo ha mostrado algún posible beneficio sintomático en pacientes con DCL cuando se utilizan instrumentos neuropsicológicos específicos (Birks J.S.et al; 2006); ;también disminuye la progresión hacia demencia. Rivastigmina y galantamina no han mostrado eficacia en cambios cognitivos de DCL ni en evitar la progresión. (Birks J.S. et al; 2007).
     
    - Antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA, memantina): se desconoce su efectividad en DCL y su capacidad para reducir progresión a demencia.
     
       TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
    Se ha demostrado que la participación en actividades cognitivas en edad adulta disminuye el riesgo de progresión a demencia. Las intervenciones cognitivas son efectivas y duraderas, mejoran las habilidades cognitivas y la función cognitiva global. Muestran una disminución del deterioro funcional y una mejoría de la calidad de vida, reduciendo asimismo el riesgo de padecer EA.
    Algunas de estas terapias no farmacológicas son:
     
    - Entrenamiento cognitivo: conjunto de tareas que reflejan las funciones cognitivas particulares (memoria, atención, solución de problemas). Esta terapia se basa en que la práctica mejora o mantiene al menos el funcionamiento cognitivo. (Feldman H.H. et al; 2005). 
     
    - Programas psicoeducativos: dirigidos a paciente y familiares con el objetivo de conocer mejor la enfermedad, disminuir los síntomas de ansiedad y la posibilidad de planificar el futuro.
     
    - Rehabilitación cognitiva: uso de técnicas que permiten convivir y aceptar los déficit del paciente, tanto al propio paciente como a la familia, abordando directamente las dificultades que presenta la persona con demencia. En pacientes con DCL no existe suficiente evidencia para su aplicación. (Rosenberg P.B. et al; 2006).
     
    - Terapia de recuerdo: ayuda a disminuir los síntomas depresivos. No existen criterios suficientes para su recomendación en pacientes con DCL. (Rozzini L.; 2003).
     
       CONSEJOS GENERALES
    1. Cambio de estilo de vida: mejorar hábitos dietéticos y promover la actividad física
    2. Identificación y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular.
    3. Descartar y en su caso, tratar otros procesos orgánicos: problemas tiroideos, anemia, estados carenciales, enfermedades pulmonares entre otras.
    4. Diagnóstico diferencial con trastornos afectivos.
    5. Controles periódicos con valoración cognitiva e información de familiares.
    6. Tratamiento farmacológico: únicamente donepezilo para DCL.
    7. Importancia de las terapias no farmacológicas.
     

     

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