Complicaciones tempranas del transplante

Son las complicaciones que aparecen en el primer mes después del transplante.
Se relacionan principalmente con el efecto neurotóxico de las drogas inmunosupresoras. Las más neurotóxicas son los inhibidoras de la calcineurina: Ciclosporina y tacrolimus. Las complicaciones mayores asociadas son: alteraciones del estado mental, convulsiones, alucinaciones visuales y auditivas, ceguera cortical, espasticidad, ataxia y paresia. También esta descrito el síndrome de mutismo acinético con los inhibidores de la calcineurina (Stacciari et al; 2001).

La encefalopatía es la complicación más común postransplante (Saner et al; 2009).La etiología es multifactorial. En grados leves se manifiesta como alteraciones del sueño y apatía. Puede asociar desorientación, confusión, agitación, cuadros psicóticos, habla incoherente, alteraciones de la percepción y disfunción autonómica. Las reacciones psicóticas agudas están descritas en hasta 33% de los pacientes transplantados tratados con dosis altas de ciclosporina y tacrolimus (Wijdick et al; 1995).
Parece que la presencia de encefalopatía hepática activa pretransplante es el predictor más importante de la morbilidad por complicaciones neurológicas post-transplantes (Dhar et al; 2008).

Las convulsiones post-transplante son una complicación frecuente (Saner et al; 2006). La prevalencia en el periodo inmediato post-transplante puede llegar hasta un 40% (Ardizzone et al; 2006) y disminuye posteriormente hasta un 10% ( Saner et al; 2009). La monitorización más estricta de los niveles plasmáticos de los medicamentos y un mejor manejo de las alteraciones metabólicas han disminuido la prevalencia de las crisis convulsivas. Clínicamente se pueden manifestar como crisis tónico-clónicas generalizadas o parciales. El EEG intercrítico puede ser normal.
La leucoencefalopatia posterior es un síndrome grave pero reversible. La causa principal es el tratamiento con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina). En el mecanismo etiopatogénico está implicada la alteración endotelial, alteración de la coagulación y activación simpatomimética. El riesgo de infección en una persona inmunodeprimida también aumenta la neurotoxicidad (Bartynski et al; 2008). La incidencia es de 5 % de pacientes transplantados. La clínica debuta con nausea, vómitos, cefalea, fiebre y perdida de visión. Puede asociar ceguera cortical, alucinaciones visuales, convulsiones, cefalea occipital y alteraciones del nivel de conciencia. Aparte, en la RMN de cráneo se evidencia en la secuencias de difusión edema vasogénico con distribución principalmente en los lóbulos parieto-occipitales ( Bartynski et al;1997). Hay que interrumpir el tratamiento con inmunosupresores ante la mínima sospecha de leucoencefalopatia posterior reversible.

El temblor es un hallazgo muy frecuente en los pacientes con afectación hepática principalmente asociado a encefalopatía. En los pacientes transplantados aparece relacionado con el tratamiento inmunosupresor. Es un temblor fino, postural, habitualmente autolimitado y con buena respuesta a betabloqueantes (Wijdick et al; 1995)

La afectación del sistema nervioso periférico se manifiesta como polineuropatía axonal ó desmielinizante. La forma mas grave se asocia con tratamiento con tacrolimus (Bronster et al;1995) es una polineuropatía axonal y aparece días después del inicio del tratamiento (Harati et al;2010).

Otros trastornos que pueden aparecer en el periodo inmediato después del transplante son cefalea, alteraciones de sueño y de ánimo, y síndrome de piernas inquietas (Campagna et al; 2010).

Los eventos cerebrovasculares están descritos hasta en el 4% de los pacientes transplantados (Pujol et al 1994). La hemorragia cerebral tiene una mayor incidencia es los primeros 2 meses después del transplante y se asocia principalmente con los trastornos de la coagulación. Además de los factores de riesgo cardiovascular habituales (HTA, DM, dislipemia) la terapia inmunosupresora y los trastornos de la coagulación participan como factores predisponentes (Wang et al; 2000).

Bibliografía
- Ardizzone G, Arrigo A, Schellino MM, Stratta C, Valzan S, Skurzak S et al (2006) Neurological complications of liver cirrhosis and orthotopic liver transplant. Transplant Proc 38: 489-792
- Bartynski WS, Grabb BC, Ziegler Z, Lin L, Andrews DF(1997) Watershed imaging features and clinical vascular injury in cyclosporine A neurotoxicity. J Comput Assist Tomograf 21:924-930
- Bartynski WS (2008) Posterior reversible leucoencephalopathy syndrome, part1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 29: 1036-1042
- Bronster DJ, Yonover P, Stein J, Scelsa SN, Miller CM, Sheiner PA et al (1995) Demyelinating sensorimotor polyneuropathy after administration of FK506. Transplantation. 59: 1066-1068
- Campagna F, Biancardi A, Cillo U, Gatta A, Amodio P (2010) Neurocognitive-neurological complications of liver transplantation: a review. Metab Brain Dis 25:115-124
- Dhar R, Young GB, Marotta P(2008) Perioperative neurological complications after liver transplantation are best predicted by pretransplant hepatic encephalopathy. Neurocrit Care 8:253-258
- Harati y Bosch EP (2010) Alteraciones de los nervios perifericos. En Bradley W(ed). Neurología clinica.(pp 2304-2313,2348-2349). Madrid, Elsevier.
- Pujol A, Graus F, Rimola A, Beltran J, Garcia-Valdecasas JC, Navasa M et al (1994) Predictive factors of in-hospital CNS complications following liver transplantation. Neurology 44: 1226-1230
- Saner F, Gu Y, Minouchehr S, Ilker K, Fruhauf NR, Paul A, Radke A, Dammann M, (2006) Neurological compliations after cadaveric and living donor liver transplantation. J Neurol 253: 612-617
- Saner FH, Gensicke J, Damink SW, Pavlakovic G, Treckmann J, Dammann M et al (2009) Neurological complication in adult living donor liver transplant patients: an underestimated factor? J Neurol 257:253-258
- Straciari A, Guarino M (2001) Neuropsychiatric complications of liver transplantation. Metab Brain Dis 16:3-11
- Wang WL, Yang ZF, Lo CM, Liu CL, Fan ST(2000). Intracerebral hemorragy after liver transplantation. Liver Transpl 6: 345-348
- Wijdicks EF, Wiesner RH, Krom RA (1995) Neurotoxicity in liver transplant recipients with cyclosporine inmunosuppression. Neurology 45: 1962-1964