• Tratamiento del síndrome de Apnea / Hipopnea del sueño

    Una vez que se ha establecido el diagnóstico de SAHOS, es necesario plantearse la actitud terapéutica. Lo primero es que el paciente comprenda la importancia de su patología dadas las repercusiones personales, sociales e incluso laborales que puede tener. 
     


    El tratamiento se apoya en varios pilares: una adecuada higiene del sueño, tratamientos postural, evitando el decúbito, medidas para evitar el ronquido y en otra línea, tratamiento mediante presión positiva por vía nasal, dispositivos de avance mandibular o corrección quirúrgica.


    Tratamiento médico:
        1- Mejorar la higiene de sueño, tratamiento de la obesidad, evitar el consumo de alcohol (en especial antes de dormir) y tabaco (que favorece el ronquido y en consecuencia la resistencia de la vía aérea superior), evitar el decúbito supino al dormir, control del hipotiroidismo (que estadísticamente muestra una mayor prevalencia entre pacientes con SAHOS), consumo de fármacos como las benzodiacepinas que disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia. Si es necesario usar inductores del sueño es preferible usar hipnóticos no benzodiazepínicos (zolpidem, zoplicona, zaleplón) que no afectan a la función respiratoria tienen una vida media corta [Grupo español de sueño,  2005]. También se deben evitar los barbitúricos, antiepilépticos, opiáceos o antihistamínicos.
        2- Tratamiento farmacológico: no existe un tratamiento médico que contribuya de forma definitiva a reducir el número de apneas, se han ensayado tratamientos con protriptilina y medroxiprogesterona, pero lo que parece que muestra mejores resultados son los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ondasentron). Se ha empleado también el oxígeno directamente aunque no disminuye el IAH. Habitualmente se utiliza en caso de que exista patología de base.
        3- Estimulación eléctrica transcutanea o  transmucosa de los músculos encargados de mantener la vía aérea superior abierta, podría ser una alternativa terapéutica para los casos con roncopatía o SAHS leve. Sin embargo no se ha registrado resultados concluyentes, estando además contraindicado en pacientes con estimulación cardiaca permanente. [Grupo español de sueño, 2005]



    Dispositivos de avance mandibular protruyen la mandíbula y mantienen la lengua en una posición anterior, con lo que reducen el número de eventos obstructivos. No obstante no están indicados en casos severos.


    Presión positiva por vía nasal: aplican una presión positiva en la espiración para evitar el colapso. Cuando se mantiene la desaturación a pesar, de que reducir los eventos obstructivos, se puede también aplicar presión durante la inspiración (BPAP). Finalmente cuando la presión espiratoria varía en función del flujo respiratorio y del ronquido, se denomina APAP, dado el control automático de la presión.


    La asociación americana de los trastornos del sueño recomienda tratamiento mediante nasal-CPAP en caso de un índice de alteración respiratoria (IAR) superior a 15 por hora o entre 5 y 14 acompañado a hipersomnolencia, ronquido, pausas respiratorias o despertares asfícticos [American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999]


    Sin embargo la mayoría de las unidades de sueño utilizan como punto de referencia el IAH. En términos generales, es mejor valorar una serie de variables para establecer la necesidad del tratamiento [Kriger M, 2010]:


         •   IAH mayor de 5, asociado a hipersomnolencia, insomnio, alteraciones cardiovasculares, trastornos neurocognitivo, alteraciones del estado de ánimo.
         •    IAH mayor de 5 con excesiva somnolencia diurna, objetivada en un test de latencias múltiples, o en el test de mantenimiento de la vigilia
         •    IAH mayor de 5en opacientes con actividades laborales de riesgo como pilotos, conductores…
       • Un índice de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) elevado, con hipersomnolencia, incluso aunque el IAH sea inferior a 5.
     


    En términos generales, para pacientes con  IAH>30/h con gran repercusión clínica, se debe usar la terapia de presión positiva.
    Con IAH<30/h sin repercusión clínica, existe mayor discusión entre los autores, aunque la mayoría recomiendan la presión positiva, dado que disminuye la frecuencia de los eventos respiratorios obstructivos.
    Cuando el IAH es de 20 o menor, se recomienda comenzar con los dispositivos de avance mandibular, dado que es mejor tolerado por el paciente.


    2- Tratamiento quirúrgico


    Finalmente, la corrección quirúrgica (uvulopalatofaringoplastia), solo se recomienda cuando la presión positiva no muestra resultados o cuando no es tolerado por el paciente


    BIBLIOGRAFIA


    American Academy of Sleep Medicine Task Force. (1999). Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical search. Sleep ;22:667-689.


    Grupo español de sueño (Ed) (2005) Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). Alternativa Group Imagen y Comunicación.