• Neurología y Enfermedades pulmonares

    Determinadas patologías neurológicas pueden conllevar problemas respiratorios y a la inversa, las patologías respiratorias pueden suponer manifestaciones clínicas neurológicas. Dentro de las causas de disfunción respiratoria de origen neurológico puede ser debido a fallo del centro respiratorio, lesiones medulares, del asta anterior, del nervio periférico,de la unión neuromuscular o del músculo. Algunas de las manifestaciones clínicas de la encefalopatía hipoxica y de la hipercápnica será tratadas también en otro capítulo de este manual. El síndrome de apnea del sueño y otros trastornos respiratorios del sueño serán abordados en el capitulo 7. Hemos incluido en este apartado la Sarcoidosis, que aunque se trata de una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, más del 80% de los casos presenta afectación pulmonar.
    La respiración es una actividad espontánea e inconsciente regulada mediante un sistema complejo, con la finalidad de mantener los niveles de O2 y CO2 en sangre dentro de unos márgenes que permitan un funcionamiento celular adecuado. En dicha regulación intervienen varios grupos de neuronas que se encuentran localizados dentro de la formación reticular (a nivel bulbo-protuberancial) formando los denominados centros respiratorios, dentro de los cuáles distinguimos:
    -Grupo respiratorio dorsal: actúa preferentemente a nivel inspiratorio estimulando las motoneuronas del nervio frénico para provocar la contracción del diafragma. Sobre él van a actuar dos centros pontinos:
    - el centro apneústico: situado en la parte inferior, es excitador
    - el centro neumotáxico: tiene una función inhibitoria
    - Grupo respiratorio ventral: que interviene principalmente en la fase espiratoria (y en
    menor medida en la inspiratoria)
    Desde los núcleos respiratorios van a descender las fibras nerviosas que acaban estableciendo contacto con las motoneuronas alfa situadas en el asta anterior de la médula espinal. Posteriormente, desde aquí, saldrán los axones que inervan los músculos que intervienen en la respiración.
    Estos los dividimos en:
    - Diafragma: es el músculo más importante que interviene en la respiración. Está inervado por el nervio frénico cuyas fibras son los axones de las motoneuronas localizadas en los segmentos medulares C3-C5.
    - Músculos accesorios: su inervación proviene de diferentes localizaciones,
    -El esternocleidomastoideo (ECM): inervado por XI par craneal
    -Trapecio: fibras procedentes de los segmentos C1-C2
    -Músculos escalenos: de C4-C8
    -Músculos intercostales: desde T1-T2
    El fallo respiratorio ocurre cuando el intercambio de gases no es suficiente para mantener unos niveles de O2 y CO2 en sangre arterial que permitan el funcionamiento celular adecuado (PAO2 –presión arterial de oxígeno- mayor de 60 mmHg o PaCO2 -presión arterial de dióxido de carbono- menor de 50 mmHg). Estos niveles de O2 y CO2 son medidos por quimiorreceptores. Los receptores que detectan los cambios de CO2 los podemos dividir en:
    -Quimiorreceptores centrales, situados en la parte anterior del bulbo
    -Quimiorreceptores periféricos: localizados a nivel carotídeo y aórtico
    Los cambios de PaCO2 producirán un cambio en la concentración de iones de hidrógeno en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo cuál activa o inhibe los quimiorreceptores centrales, modulando estos la acción de los núcleos bulbares y de sus proyecciones hacia el asta anterior de la médula y los músculos respiratorios para, de este modo, retornar la PaCO2 a su valor normal. Los quimiorreceptores centrales van a ser por lo tanto los principales responsables de la respuesta aguda frente a la hipercapnia. Cuando dicha hipercapnia arterial se produce de forma lenta y crónica se pone en marcha un sistema de amortiguación bicarbonato/ácido carbónico que permite mantener el pH del LCR normalizado. (Biller et al, 2008)
    Lo quimiorreceptores periféricos aunque producen una respuesta ventilatoria menos intensa que los centrales, son importantes ya que, son los que actúan en caso de hipoxia y acidosis metabólica y su respuesta persiste mientras exista el estímulo.