• Neurofibromatosis

    La neurofibromatosis es un trastorno neurocutaneo que incluye dos síndromes: Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de von Recklinghausen con alteraciones principalmente cutáneas y oculares y la Neurofibromatosis tipo 2 o “ central” con swchanomas acústicos bilaterales.

     

    NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1. ( NF1)

    Criterios diagnósticos. (National Institutes of Health Consensus 1987): 
    El paciente deberá reunir dos o más de los siguientes: 
    1. Seis o más manchas cutáneas de color café con leche: 
    - De 0,5 cm o más de diámetro mayor en los niños prepúberes
    - De 1,5 cm ó mas, de diámetro mayor en jóvenes y adultos
    2.Uno o más neurofibromas plexiformes, o dos o más neurofibromas de cualquier otro tipo. 
    3.Pecas axilares o inguinales
    4. Glioma de vías ópticas
    5. Dos o más nódulos de Lisch en el iris (hamartomas del iris).
    6. Una lesión ósea característica: displasia del esfenoides, displasia ósea en huesos largos
    7.Un familiar de primer grado con la enfermedad.

     

    Es el trastorno neurocutáneo mas frecuente, con una prelavencia al nacimiento de aproximadamente 1 entre 3000. Se trasmite con una herencia autosómica dominante, casi la mitad de los afectados tienen una mutación de novo. La penetrancia es virtualmente completa después de la infancia. Los criterios diagnósticos son altamente específicos y sensibles en adultos con NF1, porque algunas de las características se desarrollan con la edad. 
    La NF1 se debe a una mutación en el gen que codifica para la neurofibromina en el cromosoma 17q. La neurofibromina es una Guanosina Trifosfatasa (GTP-asa )- proteina activadora, que regula productos del oncogen ras., asi una mutación llevaría a la disregulación del crecimiento celular. En la NF1 se observa mosaicismo genético , somático y germinal. 
    La NF1 se caracteriza por una gran variabilidad clinica. Se ha descrito un síndrome NF-1 like, en varias mutaciones en el gen SPRED1 ( Brems et al; 2007 )
     
    Manifestaciones clínicas de la NF1: 
    Cutáneas: manchas café con leche, pecas axilares, neurofibromas subcutáneos y neurofibromas plexiformes.
    Manchas café con leche: maculas ovales hiperpigmentadas cuyo tamaño varía con la edad. 
    Pecas axilares o en regiones intertriginosas se presentan en un 67% de los pacientes, entre el nacimiento y la pubertad 
    Nerofibromas son tumores benignos que se originan en los nervios periféricos.
    Los neurofibromas subcutáneos suelen ser nodulares y de pequeño tamaño, localizados en la dermis y surgen de los nervios periféricos. 
    Neurofibromas plexiformes, ocurren en un 30% de los pacientes, surgen de las raices de los nervios largos, pueden surgir profundos en el plexo o por varias ramas del nervio o a traves del tejidos subcutáneo, produciendo grandes deformidades, como cuando ocurren en la cara. El riesgo de transformación maligna es del 5%. 
    Neurológicas: Los pacientes con NF1 tienen riesgo de presentar tumores del SNC , aunque en menor medida que en la NF2. Los gliomas ópticos son los mas frecuentes, y puede ser uni o bilateral, suelen ser astrocitomas de bajo grado. También pueden presentar otros tumores como ependimomas, meningiomas, gliomas de bajo grado o meduloblastomas, a veces en localizaciones atípicas. 
    También se pueden presentar neurofibromas, schwannomas en localizaciones como pares craneales o raíces nerviosas de la medula espinal. 
    En un 60% la RM Craneal presenta alteraciones de señal en la sustancia blanca en ganglios basales, talamo , tronco encéfalo y cerebelo, cuyo significado no esta aclarado. 
    Aunque suelen un coeficiente intelectual dentro del rango bajo de la normalidad, algunos tienen dificultades de aprendizaje o trastornos de conducta. 
    Sistémicas: 
    Se desarrolla en un 90-95% de los casos Nódulos de Lisch del iris, son hamartomas pigmentados del iris, patognomónicos de la NF1..
    Complicaciones ortopédicas como escoliosis, displasia ósea .
    También pueden presentarse tumores malignos como el rabdomiosarcoma. 
    Otros síntomas sistémicos pueden relacionarse con la presencia de displasia de arterias carótidas o renales. 
     
     
    NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2 ( NF2).

    Es una enfermedad autosómica dominante, con una incidencia de NF es de 1/33-40000 individuos que presentan tumores del sistema nervioso schwannomas vestibulares, meningiomas intracraneales, tumores espinales y tumores del sistema nervioso periférico ) y anomalías oculares. Debido a la presencia típica de tumores en el sistema nervioso central en ocasiones se le denomina neurofibromatosis central. Los criterios diagnósticos de NIH en 1987 establecieron las diferencias clínicas entre la NF1 y NF2.

    También son distintas desde el punto de vista genético, en el caso de la NF2 el gen se localiza en el cromosoma 22q, el producto es la proteína merlina o schwanomina. Casi el 50% de los individuos afectados tienen NF2 como resultado de una nueva mutación, y casi el 50% lo heredan la mutación de un pariente afectado. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer en la adolescencia o inicio de la edad adulta, aunque también pueden en niños. A continuación presentamos los Criterios diagnósticos de NF2 correspondientes a NIH 1987, 1991, NNFF( National Neurofibromatosis Foundation), y los criterios de Manchester. (National Institutes of Health Consensus 1997, Evans et al 1992,Gutmann et al 1997; Baser et al; 2002)

     

    Criterios diagnósticos NIH 1987
    -Tumor bilateral en el VIII par ( demostrado por imágenes de resonancia magnética, TAC o confirmación histológica)
    -Un pariente de primer grado con NF2 y dos cualesquiera de las siguientes lesiones: neurofiborma, meningioma, schwannoma, glioma o opacidad juvenil posterior subcapsular del cristalino.
     

    Criterios diagnósticos NIH 1991:

    -Tumor bilateral en el VIII par ( demostrado por imágenes de resonancia magnética, TAC o confirmación histológica)

    -Un pariente de primer grado con NF2 y uno cualquiera de las siguientes lesiones: neurofiborma, meningioma, schwannoma, glioma o opacidad juvenil posterior subcapsular del cristalino.
    Criterios NNFF
    - Neurofibromatosis 2 confirmado o definido:
    Schwannoma vestibular bilateral 
    Familiar en primer grado con NF2 y schwannoma vestibular unilateral con menos de 30 años de edad o dos cualesquiera de los siguientes: meningioma, schwannoma, glioma, opacidad lenticular juvenil (catarata subcapsular posterior o catarata cortical )
    -Neurofibromatosis 2 presunta o probable:
    -Schwannoma vestibular unilateral con menos de 30 años de edad o dos cualesquiera de los siguientes: meningioma, schwannoma, glioma, opacidad lenticular juvenil (catarata subcapsular posterior o catarata cortical )
    -Multiples menigiomas( dos o mas) y schwannoma vestibular unilateral con menos de 30 años de edad o dos cualesquiera de los siguientes: meningioma, schwannoma, glioma, opacidad lenticular juvenil (catarata subcapsular posterior o catarata cortical )

     

    Criterios Manchester

    -Schwannomas bilaterales vestibulares. 

    Un familiar de primer grado con NF2 y un schwanoma vestibular unilateral o dos de los siguientes: meningiomas, schannoma, glioma, neurofibroma, opacidades posteriores subcapsulares lenticulares. 
    -Schwannoma vestibular unilateral y dos de los siguientes: meningioma, schwannoma, glioma, neurofibroma, opacidades lenticulares posteriores subcasular. 
    -Meningiomas multiples y schwannoma unilateral vestibular o cualesquiera dos de los siguientes: schwanoma, glioma, neurofibroma , catarata.

    NOTA: En los criterios de Manchester dos cualesquiera se refieren a dos tumores individuales o cataratas, mientras que en los otros apartados de criterios se refieren a dos tipos de tumores o cataratas.

     

    SCHWANNOMATOSIS

    Se reconoce que hay pacientes presentan multiples scwhannomas, sin tumores vestibular y constituyen una tercera forma de neurofibromatosis denominada schwanomatosis, para la que se han propuesto los siguientes criterios diagnósticos: 
    -Definida: 
    Edad mayor de 30 años y dos o más schwannomas no intradérmicos, y al menos uno con confirmación histológica, y no evidencia de tumor vestibular en MR, y ninguna mutación constitucional conocida NF2 
    o un schwannoma confirmado patológicamente más un familiar que cumple los criterios mencionados anteriormente. 
    -Posible: 
    Edad menor de 30 años y dos o más schwannomas no intradérmicos, y al menos uno con confirmación histológica, y no evidencia de tumor vestibular en MR, y ninguna mutación constitucional conocida NF2
    o edad mayor de 45 años y dos o más schwannomas no intradérmicos, y al menos uno con confirmación histológica, y no síntomas de disfunción del VIIIpar y ninguna mutación constitucional conocida de NF2 
    o evidencia radiográfica de swchannoma no vestibular y un familiar de primer grado que cumple criterios para schwannomatosis definida.

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Baser ME, Friedman JM, Wallace, Ramsden RT, Joe H, Evans DGR ( 2002) Evaluation of clinical diagnostic criteria for neurofibromatosis 2. Neurology 59:1759–1765

    Brems H, Chmara M, Sahbatou M, Denayer E, Taniguchi K, Kato R et al ( 2007). Germine loss-of-function mutatiosn in SPRED1 cause a neurofibromatosis 1-like phenotype. Nat Genet. Sep;39(9):1120-6
    Consensus Development Panel. National Institutes of Health.
    Consensus Development Conference Statement on Acoustic.
    Neuroma, December 11–13, 1991. Arch Neurol 1994;51:201–207.

    Evans DGR, Huson SM, Donnai D, et al. A clinical study of type 2 neurofibromatosis. Q J Med 1992;84:603–618.

    Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritx RE et al(1997). The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA 1997;278:51–57.

    MacCollin M, Chiocca EA, Evans DG, Friedman JM, Horvitz R, Jaramillo D et al ( 2005) .Diagnostic criteria for schwannomatosis.Neurology. 14;64(11):1838-45. Review.
    Neurofibromatosis. Conference statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference. Arch Neurol 1988 45(5):575-8. 
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