Blog

Fecha publicación: 18-09-2011
Autor: David A. Pérez Martínez

"Hay ciertas cosas que para hacerlas bien no basta con aprenderlas". Lucio Seneca.

Siempre he pensado que algún compañero debería haberse sentado conmigo el último día de la residencia y haberme subrayado 4 o 5 cosas que no deben olvidarse en la consulta externa de neurología. Aunque son obvias, la mayoría de las veces las pasamos por alto debido a las prisas y a la elevada demanda asistencial. Empecemos...

988
La "intimidad" de la exploración neurológica

1.- Evitar los prejuicios derivados de otro compañero.
Los partes de derivación de otro compañero son un elemento importante a la hora de valorar un paciente. Si está bien hecho nos debería informar sobre los antecedentes personales, la exploración previa, una breve anamnesis y los resultados de pruebas aportados. Es verdad que a menudo faltan datos y en ocasiones incluyen juicios de valor que nos inclinan a clasificar al paciente en un cuadro determinado: "parece una migraña", "no impresiona de patología neurológica", etc... El neurólogo debería enfrentarse al cuadro clínico sin condicionantes previos, intentando obviar (en lo posible) los juicios clínicos del compañero. Muchas meteduras de pata parten de la "etiqueta" equivocada. A veces, si un compañero ha etiquetado el cuadro clínico como "crisis de ansiedad" es difícil volver a pensar en un cuadro orgánico.

2.- Dejar hablar al paciente.
Las consultas están abarrotadas, disponemos de poco tiempo por paciente y el cuadro clínico parece evidente... qué más se puede pedir para evitar que el paciente nos cuente su propia experiencia de enfermedad y orientar nosotros la conversación. Es verdad que a menudo hay que re-orientar la anamnesis hacia preguntas clave que nos son útiles en el diagnóstico diferencial, sin embargo es imprescindible dejar un tiempo para que el paciente nos exponga su máxima preocupación o nos cuente aquel síntoma que le parece importante y que nosotros no hemos incidido lo suficiente. A menudo hay sorpresas y nos da la pista clave para poder llegar a un diagnóstico certero. Los pacientes nos enseñan muchas veces más de lo que sabemos nosotros sobre el problema clínico, sólo hay que observar (con atención).

3.- No hay que olvidar hacer una exploración neurológica completa.
En neurología es fundamental determinar qué áreas o sistemas están alterados, es completamente distinto una mononeuropatía de un único nervio como el cubital que una afectación difusa de troncos nerviosos en una mononeuropatía múltiple... por lo tanto es imprescindible hacer una exploración completa a todos los pacientes, desde las funciones corticales al equilibrio, pasando por el balance muscular o la sensibilidad. Aunque puede parece imposible en una consulta rápida externa, es cierto que podemos hacer una exploración de cribado en pacientes con sintomatología poco específica o con baja probabilidad de presentar enfermedad neurológica en pocos minutos. Si la exploración es incompleta, nuestro diagnóstico es incompleto.

4.- Revisar los resultados de las pruebas complementarias personalmente.
Es fundamental confiar en los compañeros que valoran e interpretan pruebas de neuroimagen o neurofisiológicas. No obstante, esto no es excusa para valorar personalmente las imágenes o los resultados aportados por el paciente. No es la primera vez que la re-valoración del clínico (con los datos aportados por la exploración y la anamnesis) es capaz de encontrar dónde otro no ha visto nada. Esto es fundamental en pacientes complejos o en aquellos en los que los datos clínicos orientan hacia una localización lesional concreta o una patología no demostrada.

5.- Ser siempre prudentes con el diagnóstico.
Los neurólogos no somos dermatólogos... en el sentido de que aunque tengamos dudas no podemos hacer una biopsia fácilmente y valorar el diagnóstico con el estándar histológico. El neurólogo, en la mayoría de las ocasiones, debe valorar la probabilidad de presentar una determinada enfermedad y no otra, con una duda razonable. Hay campos donde la incertidumbre es aun mayor como en el caso de las enfermedades neurodegenerativas donde los diagnósticos no pasan (la mayoría de las veces) de "probable" o "posible". En definitiva, es importante que el paciente y sus familiares sepan que los diagnósticos no son infalibles y que deben ser revalorados en la evolución y seguimiento. Ser categóricos sólo hace más "probable" la posibilidad de meter la pata.