• Tratamiento quirúrgico en el ictus agudo


    INTRODUCCIÓN.

     Definición.

    El término “infarto maligno de arteria cerebral media” ha sido empleado para describir el rápido y fatal desarrollo de edema cerebral en infartos cerebrales isquémicos, producidos en su mayor parte como consecuencia de la oclusión trombótica o cardioembólica de la arteria carótida interna (ACI), o bien de la porción proximal de la arteria cerebral media (ACM) (tronco de ACM o M1). El territorio cerebral  vascularizado por la arteria cerebral posterior (ACP) puede afectarse de forma concomitante en función de variaciones anatómicas individuales del polígono de Willis y del calibre de los vasos colaterales leptomeníngeos [Huttner HB; 2009].

    Aproximación histórica.

    La craniectomía descompresiva (CD) es un procedimiento que ha sido utilizado para reducir las cifras de hipertensión intracraneal (HTIC) y aliviar el edema cerebral secundario a diversas patologías. Cushing empleó en 1905 el uso de este procedimiento como tratamiento de la HTIC secundaria a tumores intracraneales [Cushing H; 1905]. Greco publicó en 1935 el primer caso recogido en la literatura sobre la realización de una craniectomía descompresiva (CD) en un paciente afecto de trombosis carotídea postraumática; posteriormente Greenwood describió en 1968 la primera serie formada por nueve pacientes diagnosticados de infarto de ACI o ACM que fueron intervenidos mediante CD y resección del tejido cerebral infartado, consiguiendo la supervivencia de seis de los nueve pacientes [Greco T; 1935, Greenwood J; 1968]. Más recientemente, en 1981 Rengachary y cols publicaron la primera serie de pacientes afectos de IM-ACM que fueron tratados mediante CD sin resección del tejido necrótico subyacente [Rengachary SS; 1981].


    Epidemiología.

    El infarto maligno de ACM (IM-ACM) representa aproximadamente el 10% de los infartos cerebrales isquémicos supratentoriales [Moulin DE; 1985]. La incidencia anual de este cuadro se calcula entre 10 y 20 casos por 100000 habitantes/año, y es más frecuente en el sexo femenino. La edad de estos pacientes habitualmente es inferior a la media de los pacientes diagnosticados de infartos cerebrales no malignos. En comparación con otros pacientes que sufren infartos cerebrales isquémicos, la frecuencia de infartos previos es significativamente menor en los casos de IM-ACM [Huttner HB; 2009]. 

     Fisiopatología y objetivos.

    En general, los infartos cerebrales isquémicos o hemorrágicos, pueden acompañarse de cierto grado de edema cerebral citotóxico, el cual parece iniciarse de forma casi inmediata tras el accidente cerebrovascular (ACVA). Es un proceso reversible si el episodio se resuelve de forma precoz; en caso contrario, el edema citotóxico mantenido puede contribuir al desarrollo de edema vasogénico secundario por rotura de la barrera hematoencefálica [Robertson S; 2004].

    De esta manera, la enfermedad cerebrovascular isquémica que afecta a grandes vasos cerebrales puede presentar una evolución tórpida, comportándose como una lesión intracraneal de carácter expansivo. El 13% de los pacientes que sufren un infarto en la porción proximal de ACM desarrollan edema cerebral severo y signos de herniación cerebral; el 7% de los casos fallecen durante la primera semana después del episodio como consecuencia del edema cerebral [Robertson S; 2004]. Debido al intenso edema del hemisferio infartado y al incremento secundario de las cifras de presión intracraneal (PIC), el manejo del IM-ACM es complicado y presenta un pronóstico vital y/o funcional poco alentador, con cifras globales de morbimortalidad próximas al 78% de los casos [Hacke W; 1996].

    El objetivo del tratamiento quirúrgico de los pacientes diagnosticados de IM-ACM candidatos a cirugía es reducir las cifras de PIC con la finalidad de mejorar la presión de perfusión cerebral y al mismo tiempo, permitir la herniación parcial del parénquima cerebral a través del defecto óseo que se realiza para reducir el efecto de masa sobre las estructuras de línea media vitales. A pesar del incremento en la tasa de supervivencia tras la realización de CD, el resultado funcional de estos pacientes es muy variable y con frecuencia asocia altos porcentajes de dependencia, lo que conlleva importantes consideraciones éticas.

     

    ASPECTOS CLÍNICOS Y DE NEUROIMAGEN DEL IM-ACM

                 La valoración clínica de los pacientes afectos de IM-ACM se realiza mediante la aplicación de la escala NIHSS (National Institutes of Health stroke scale). (Ver Tabla Escala NIHSS jpg). Atendiendo a esta escala, el score para un IM-ACM de hemisferio no dominante sería superior a 15 y en el caso de que el hemisferio dominante sea el afectado la puntuación estará por encima de los 20. En las primeras 24-48 horas del episodio habitualmente el paciente experimenta un deterioro del nivel de conciencia como consecuencia de la fase aguda del edema cerebral que tiene lugar durante los primeros cinco días tras el IM-ACM [Huttner HB; 2009]. Clínicamente, los pacientes afectos presentan desviación forzada de la mirada, déficits de campo visual, hemiplejia, y afasia o heminegligencia en función del lado afecto.

    Desde el punto de vista de neuroimagen, el TAC cerebral se emplea para el diagnóstico y seguimiento del IM-ACM; estudios recientes han tratado de definir variables que permitan identificar aquellos infartos de ACM que desarrollarán un curso maligno. La definición neurorradiológica de IM-ACM asume la afectación de al menos dos tercios del territorio vascularizados por la ACM; la existencia de isquemia en el 50% del territorio cerebral rostral y los ganglios basales vascularizados por la ACM puede ser un factor predictivo para el desarrollo de edema cerebral maligno [Von Kummer R; 1994]. De acuerdo con el estudio de Mori et al, un volumen cerebral de isquemia superior a 240 cm3 es un factor predictivo de desarrollar un IM-ACM con una probabilidad del 76.4% [Mori K; 2001]. A pesar de que la cuantía de edema cerebral esta sujeta a variabilidades interpersonales, como regla general, cuanto mayor es el volumen de parénquima cerebral infartado, mayor será el edema asociado al mismo.

    Actualmente existen otras técnicas de neuroimagen con mayor sensibilidad que pueden identificar aquellos casos con mayor riesgo de desarrollar herniación cerebral y por tanto, pueden beneficiarse de la realización de una CD. Las secuencias de difusión (DWI) y el coeficiente aparente de difusión (ADC) de la resonancia magnética (RM) pueden predecir los infartos de ACM que tendrán una evolución a IM-ACM. Oppenheim et al demostraron que un volumen de infarto superior a 145 cm3 en DWI es un factor predictivo de herniación cerebral. Posteriormente Arenillas et al demostraron que el factor más fiable que puede predecir un deterioro neurológico precoz (4 puntos o más en la escala NIHSS en las primeras 48 horas) es el volumen de parénquima infartado; un volumen superior a 89 cm3 en DWI se consideró un factor predictivo de alta sensibilidad y especificidad de deterioro neurológico precoz [Oppenheim C; 2000, Arenillas JF; 2002].

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    Figura escala NIHSS jpg.jpg

     

    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL IM-ACM: CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA.


    En la actualidad, ningún tratamiento médico ha demostrado su efectividad en el manejo del edema cerebral masivo asociado al IM-ACM [Hofmeijer J; 2003]. El objetivo de la craniectomía descompresiva (CD) en el tratamiento de esta patología es reducir el efecto de masa producido por el edema cerebral masivo acompañante, disminuir las cifras de PIC y mejorar la presión de perfusión cerebral.

    La CD es un tratamiento agresivo, y en la actualidad no constituye un gold-estándar de tratamiento para el IM-ACM. Es preciso informar a los familiares de que la evidencia de beneficio de la CD es limitada actualmente, así como de los resultados existentes en la literatura en términos de capacidad funcional y cognitiva de los pacientes tratados.

     

    Técnica quirúrgica de la CD.

    Desde el punto de vista quirúrgico, se realizará una amplia incisión cutánea en forma de signo de interrogación, que permita incluir la descompresión de los lóbulos frontal, parietal y temporal tras la realización de la craneotomía. Se deben evitar las craneotomías pequeñas que descompriman de forma parcial o incompleta, debido al riesgo de lesión de la corteza cerebral adyacente a los bordes óseos de la CD. El límite de la craneotomía anteriormente es la línea medio pupilar a nivel frontal; el límite posterior son 4 centímetros detrás de conducto auditivo externo; superiormente el seno longitudinal superior e inferiormente el suelo de la fosa craneal media. La durotomía debe ser asimismo amplia para permitir la herniación del parénquima cerebral a través de este defecto. Algunos autores apuestan por la resección del tejido infartado, en contraposición con otros autores que defienden la conservación del tejido isquémico debido a la existencia de tejido normofuncionante remanente que puede no ser identificado como tal en la cirugía. A continuación se recomienda realizar una duroplastia de aumento mediante material heterólogo reabsorbible que permita aislar la superficie del córtex cerebral del colgajo músculo-cutáneo, y facilitar la posterior reimplantación de la plastia ósea o implante sintético.

    No existe contraindicación para la realización de trombolisis sistémica en los pacientes afectos de IM-ACM; de igual forma, la trombolisis intraarterial no excluye la posibilidad de realizar una CD, aunque es preferible esperar al menos 24 horas entre ambos procedimientos.

     

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    Figura craniectomía descompresiva jpg.jpg

    Figura craniectomía descompresiva. Paciente de 30 años diagnosticado de IM-ACM izquierdo de 32 horas de evolución. En estudio de TAC cerebral (A y B) se identifica una hipodensidad frontoparietal izquierda que afecta a más de 50% del territorio vascularizado por ACM izquierda y los ganglios basales izquierdos, arteria cerebral posterior ipsilateral, así como el territorio correspondiente a las arterias cerebrales anteriores de forma bilateral; se observan  signos de herniación subfalcial y transtentorial descendente. En estudio tridimensional de polígono de Willis (C) la arteria carótida interna izquierda en su segmento intrapetroso se encuentra ocluída de forma completa (flecha). Se realizó CD urgente frontoparietotemporal izquierda (D) y apertura dural (E) con exposición de córtex cerebral edematizado y tenso, como consecuencia de la hipertensión cerebral severa que presentaba el paciente. Las venas corticales se encuentran congestivas (F, puntas de flecha) y es posible observar pequeñas áreas de microinfartos corticales (flecha). A pesar de las medidas terapéuticas médicas y quirúrgicas practicadas, el paciente falleció 48 horas después de la intervención como consecuencia de cifras de hipertensión arterial incontrolables.

    Supervivencia y resultado funcional.

    Se han realizado distintos estudios europeos controlados y aleatorizados que han tratados de establecer la efectividad de la CD en pacientes afectos de IM-ACM. Los resultados dichos estudios (DECIMAL, DESTINY y HAMLET) fueron analizados y publicados de forma conjunta antes de la publicación individual de los mismos. Dos de estos estudios fueron interrumpidos previamente a la fecha prevista debido a que se demostró un  beneficio significativo en la supervivencia de los pacientes tratados quirúrgicamente mediante CD. El estudio HAMLET finalizó en 2007 y sus resultados han sido presentados recientemente. Noventa y tres pacientes procedentes de los tres estudios previos, con edades comprendidas entre 18 y 60 años y una puntuación >15 en la escala NIHSS, tratados en las primeras 48 horas tras el inicio del infarto, fueron incluidos en el estudio. El resultado funcional de los pacientes fue valorado mediante la escala Rankin modificada (mRS) (Ver Tabla escalar de Rankin modificada jpg), y se consideró un buen resultado tras 12 meses de seguimiento una puntuación ≤4 en dicha escala. La supervivencia fue significativamente mayor en el grupo tratado mediante CD (78%) respecto al grupo control tratado médicamente (29%); el 74% de los pacientes intervenidos tenían una puntuación ≤4 mRS, pero la probabilidad de supervivencia con un mRS=4 (discapacidad moderadamente severa, incapaz de caminar sin ayuda)se multiplicó más de 10 veces en este grupo respecto al grupo control (31% frente al 2%), aunque el porcentaje de pacientes con mRS=5 (incapacidad muy severa) no se incrementó tras la realización de CD [Vahedi K; 2007]. En el grupo control, del total de pacientes que sobrevivieron (29%), el 75% presentaron una recuperación funcional satisfactoria (puntuación mRS ≤3). Este estudio demostró que el principal beneficio de la CD fue el incremento de la supervivencia a expensas del aumento de pacientes que sobreviven con una discapacidad moderadamente severa, y por tanto la elección de realizar una CD en un paciente con IM-ACM dependerá de la predisposición para aceptar una mayor probabilidad de supervivencia con discapacidead moderada [Vahedi K; 2007]. Por tanto, un hecho importante es saber si una puntuación mRS=4 supone un resultado favorable que sólo puede ser respondido por propios pacientes y sus cuidadores; no obstante, la situación aguda que precisa la toma de decisiones terapéuticas probablemente no es el mejor momento para que el paciente o sus familias tomen una determinación apropiada. Asimismo, la capacidad de rehabilitación de los pacientes depende del soporte familiar, social y económico que dispongan. Por tanto, sería deseable contar con nuevos estudios que pudiesen identificar los factores individuales de los pacientes que se asocian con un resultado pobre (mRS 4 y 5) [Huttner HB; 2009].

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    Figura escala de Rankin modificada jpg.jpg

     

    ¿En qué momento se debe realizar la CD?.

    El momento óptimo en que se debe realizar la descompresión quirúrgica en pacientes con IM-ACM, continúa siendo motivo de debate. Sería deseable poder identificar clínica y radiológicamente aquellos casos con mayor riesgo de desarrollar un edema cerebral maligno, y anticipar la realización de CD al desarrollo de signos de herniación cerebral.

    Diferentes estudios observacionales no controlados compararon el porcentaje de mortalidad en función del momento de la cirugía; en ellos se observó una tendencia a obtener mejores resultados en los pacientes que fueron intervenidos de forma precoz (primeras 24 horas) respecto a aquellos pacientes tratados quirúrgicamente de forma más diferida (48 horas desde el inicio del cuadro). Sin embargo, dichos estudios sólo sugieren un beneficio en la realización de la cirugía precoz, puesto que el diseño de dichos trabajos no permite obtener conclusiones definitivas en este sentido [Mori K; 2004]. Por otro lado, el estudio de Vahedi et al no proporciona información adicional a esta cuestión, puesto que en los estudios DECIMAL y  DESTINY todos los pacientes fueron intervenidos en las primeras 48 horas desde el inicio de la sintomatología; sólo 11 de los 64 pacientes incluidos en HAMLET fueron sometidos a CD pasadas las primeras 48 horas tras el inicio del cuadro, por lo que dado el escaso número de pacientes tampoco es posible conocer el resultado de la realización de CD diferida.

    Parece lógico que la realización de CD de forma temprana, antes de la aparición de signos de herniación cerebral, pueda proporcionar un resultado clínico más satisfactorio. No obstante, existe evidencia clínica de que un único episodio de herniación transtentorial (en ausencia de signos radiológicos y clínicos de daño de tronco) tratada médicamente de forma agresiva puede asociarse a un buen resultado a largo plazo [Qureshi AI; 2000].

    La respuesta definitiva a esta cuestión requiere la realización de estudios adicionales aleatorizados y controlados que incluyan un mayor número de pacientes.

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    Figura Factores predictivos jpg.jpg

     

    Edad límite de los pacientes candidatos a CD.

    El 40% de los IM-ACM se producen en pacientes mayores de 60 años; por tanto, es importante conocer las limitaciones que conlleva la realización de CD en estos pacientes atendiendo a su edad y su posible comorbilidad preexistente [Huttner HB; 2009]. Las conclusiones obtenidas en distintos estudios y trabajos difieren entre sí y son contradictorias en algunas ocasiones El metanálisis realizado por Gupta et al en 2004 señaló la edad como el principal factor que influye en el pronóstico final del paciente, de modo que los pacientes menores de 50 años tuvieron una mejor recuperación funcional. Esta conclusión no fue apoyada por los resultados obtenidos por Vahedi et al  en 2007. El análisis de resultados de estos tres estudios controlados y aleatorizados (DECIMAL, DESTINY y HAMLET) no aporta conclusiones definitivas a este respecto, puesto que la edad comprendida entre 18 y 60 años fue uno de los criterios de inclusión en dichos trabajos. No obstante, los resultados publicados del estudio HAMLET una vez concluido, señalan que los pacientes comprendidos entre 51-60 años (16 pacientes intervenidos y 10 pacientes tratados médicamente) son los más beneficiados de la realización de CD en comparación con los menores de 50 años, en términos de supervivencia [Hofmeijer J; 2009].

    El estudio DESINY-II, que ha incluido pacientes mayores de 60 años, se encuentra actualmente en marcha y proporcionará datos más concluyentes respecto a la edad límite de los pacientes para la realización de CD.

     

    CD en IM-ACM de hemisferio dominante.

    Actualmente continúa existiendo cierta controversia acerca del tratamiento de IM-ACM que afecta al hemisferio dominante, puesto que los pacientes presentarán secuelas funcionales graves (en ocasiones inaceptables) como afasia severa, limitando su capacidad de comunicación con el ambiente que los rodea. Algunos trabajos afirman que la limitación funcional en estos casos es equiparable a las secuelas neuropsicológicas remanentes tras la afectación del hemisferio no dominante (alteraciones del comportamiento, negligencia, abulia, déficits de atención severos y depresión), y que la afasia con frecuencia no es completa y puede recuperarse parcialmente en determinados casos [Benejam B; 2009, de Haan RJ; 1995]. A pesar de que el trabajo de Gupta y cols no mostrase peor resultado funcional en los pacientes con IM-ACM de hemisferio dominante respecto a los no dominantes, los datos deben interpretarse con cautela, puesto que es posible que la afasia sea considerada menos limitante que el déficit motor en los pacientes afectados por una hemiplejia completa [Gupta R; 2004]. Los resultados obtenidos de los metaanálisis realizados hasta la fecha, no muestran diferencias significativas en relación a la supervivencia y resultado funcional de los pacientes, en función de que el hemisferio afecto sea derecho o izquierdo; por este motivo, no es posible afirmar que los pacientes con infartos hemisféricos dominantes no se beneficien de la realización de una CD, a pesar de que los datos de los que disponemos son escasos como para realizar conclusiones definitivas [Schneck MJ; 2009].

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    Figura criterios craniectomía jpg.jpg

     

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