• Trastornos de la erección asociados a disfunción autonómica

    La DISFUNCIÓN ERÉCTIL se caracteriza por la dificultad para generar o mantener una erección rígida que permita realizar el coito (Fernández-Tresguerres et al; 2009). En la erección, el tejido eréctil genital se ingurgita con sangre. La ingurgitación vascular inicial está controlada por la división parasimpática del sistema nervioso autónomo. El centro de la erección se localiza a nivel sacro (S2-S4), dónde se originan las fibras preganglionares parasimpáticas. Las fibras entran en los plexos hipogástricos y hacen sinapsis con las neuronas posganglionares. Las fibras posganglionares se unen con las arterias pudendas internas y se distribuyen a lo largo de sus ramas, que entran en el tejido eréctil de los cuerpos cavernosos. Los nervios parasimpáticos producen vasodilatación de las arterias, aumentando el flujo sanguíneo del tejido eréctil y produciendo la erección. El cuerpo cavernoso también recibe aferencias del nervio hipogástrico que lleva la inervación simpática procedente de la cadena simpática toracolumbar (T11-L2). Los estímulos táctiles de los órganos genitales se transmiten vía nervio pudendo hasta los segmentos sacros. La erección puede provocarse de forma refleja por la estimulación de los órganos genitales y no verse afectada en lesiones altas de la médula espinal o troncoencefálicas. El principal neurotransmisor que interviene en la función eréctil es el oxido nítrico que aumenta las concentraciones de cGMP, que actúa relajando la musculatura lisa del órgano cavernoso. Ésta es la base de la indicación del sildenafil en la disfunción eréctil. Su uso debe estar limitado en pacientes con disfunción autonómica por peligro de hipotensión ortostática. (Snell; 2009) (Gómez-Esteban et al; 2008)


    Dentro de los trastornos eréctiles, la impotencia sexual puede tener un origen somático o psicológico. Si bien las causas más frecuentes son la depresión o la prostatectomía (por lesión de los nervios parasimpáticos capsulares), cualquier lesión a nivel medular sacro y de sus conexiones aferentes y eferentes puede traducirse en impotencia sexual. En pacientes diabéticos la prevalencia se estima entre el 30-60%, constituyendo una complicación derivada de la afectación neuropática así como de la afectación microvascular. La enfermedad de Parkinson y, sobretodo, la atrofia multisistémica, constituyen causas de impotencia sexual. (Velasco et al; 2006)


    Las enfermedades que afectan a la médula espinal sacra o a las fibras autónomas del pene imposibilitan al sistema nervioso para relajar el músculo liso del pene, originando de este modo la disfunción eréctil.
    En los pacientes con lesión de la médula espinal, el grado de disfunción eréctil depende de la amplitud y del nivel de la lesión. Los pacientes con lesiones incompletas o de la parte superior de la médula espinal tienen más probabilidades de mantener la capacidad de erección que los que sufren lesiones completas o de la parte inferior de la médula espinal. Si bien el 75% de los pacientes con lesiones de la médula espinal presentan cierta capacidad eréctil, sólo 25% de ellos tienen erecciones aptas para la penetración. Otros trastornos neurológicos que a menudo se vinculan a disfunción eréctil son la esclerosis múltiple y la neuropatía periférica. La causa de esta última suele ser la diabetes o el alcoholismo. La cirugía de la pelvis puede causar disfunción eréctil por la rotura de la inervación autónoma. (Fauci et al; 2008)



    El PRIAPISMO se define como erección prolongada y persistente en ausencia de excitación sexual. Se define clínicamente como erección de más de 4 horas. El dolor es el síntoma más frecuente. Es un trastorno de la fisiología de la erección. La erección prolongada representa un riesgo estructural del pene. Entre las posibles etiologías destacan: la isquemia, enfermedad por células falciformes y otras hemoglobinopatías, fármacos vasoactivos como antihipertensivos (hidralazina, prazosina), neurolépticos (clorpromazina), antidepresivos (trazodona), alcohol, cocaina, neoplasias (local o metastásicas), enfermedades hematológicas (leucemia y policitemia), nutrición parenteral hiperlipídica, hemodiálisis, tratamiento con heparina, enfermedad de Fabry, lesiones medulares, anestésicos locales o generales, traumatismos locales y cirugía de revascularización peneana. (Burnett; 2007). El priapismo neurógeno puede aparecer en lesiones medulares bilaterales de instauración lenta por encima de S2 o en lesiones medulares agudas después de la fase de shock medular, si los segmentos sacros no se encuentran afectados.


     


    BIBLIOGRAFÍA:
    Burnett AL, Bivalacqua TJ (2007). Priapism: Current Principles and Practice. Urol Clin N Am. 34: 631-642.


    Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. (2008). Alteraciones de la función sexual y reproductora. En: Harrison (Ed), Principios de Medicina Interna (pp 77-79). México D.F. Mc Graw-Hill.


    Fernández-Tresguerres JA, Escobar-Jiménez F, Fernández-Soto ML, Bassas-Arnau L, Audí Parera L, Salinas Vert I, et al (2009). Enfermedades de las gónadas. Capítulo 258. En: Farreras Rozman (Eds) Medicina Interna. Madrid: Ediciones Harcourt.


    Velasco R, González L, Font MA (2006). Las raíces y los nervios periféricos. Síndromes radiculares y por lesión de nervio periférico. El sistema nervioso autónomo. El hipotálamo. Síndrome por afectación del sistema nervioso autónomo. Síndromes neuroendocrinos. En: Frank A, Matias-Guiu J, Martínez E (Eds), Manual del médico residente de Neurología, (pp 257-282). Madrid: SEN.


    Gómez-Esteban JC, Zarranz JJ (2008). Trastornos del Sistema Nervioso Vegetativo. En: Zarranz JJ (Ed), Neurología (pp 81-90). Madrid: Elsevier. 4ª edición.


    Snell RS (2009). Autonomic nervous system. En: Clinical Neuroanatomy, (pp 395-426). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Seventh Edition.