• Selección de pacientes en intervencionismo endovascular

    4-A CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
    El ictus isquémico es una enfermedad compleja desde el punto de vista etiológico, y que puede presentarse de diferentes formas; por esta razón, la terapéutica a seguir variará de acuerdo a cada caso específico. Sin embargo, existen diversas asociaciones tanto a nivel americano como europeo que consideran la terapéutica endovascular en el ictus como una excelente forma de obtener una recanalización inmediata del vaso ocluido. En el (Cuadro 4) (Ver Cuadro 4 jpg) podemos ver los criterios de exclusión para fibrinolisis intrarterial.

    196
    Cuadro 4 jpg.JPG

    En el momento de decidir la terapéutica intra arterial, se deben tener en cuenta muchos factores y valorar bien la relación de beneficio-riesgo, ya que la terapéutica intra arterial se puede asociar a un 5 a 7% de riesgo con importantes complicaciones desde el punto de vista clínico y entre un 6 a 15% de hemorragia intracraneal sintomática. Si nos basamos en lo expuesto en el inicio de este capítulo, 1 de cada 4 pacientes muere en el plazo de un año después del ictus, y entre el 15 al 30% permanecen discapacitados (incapacitados para caminar, hablar o alimentarse sin ayuda). Esto también requiere un costo económico muy alto; se estima que en EE.UU en el año 2008 fue de 65.5 billones de dólares.
    Para valorar el paciente con ictus isquémico, se utiliza la escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Score) (Cuadro 5) (Ver Cuadro 5 jpg)
    http://en.wikipedia.org/wiki/National_Institutes_of_Health_Stroke_Scale
    En los pacientes con ictus y poca sintomatología, los riesgos para el tratamiento intra-arterial probablemente superen los beneficios. Los pacientes que presentan una puntuación de menos de 10 en la escala NIHSS, y que son tratados por vía intravenosa con Urokinasa o rtPA, tendrían un porcentaje de 80% de tener una buena recuperación, con un porcentaje de hemorragia sintomática de 3% y un porcentaje de mortalidad de 1%.
    Estos mismos pacientes con NIHSS de menos de 10 tienen poca probabilidad de beneficiarse con la terapia intra arterial, ya que la mayoría de ellos tiene estudios angiográficos normales, o se trata de pequeños émbolos distales o se han recanalizado. Por otra parte, comparado con la fibrinolisis IV, la fibrinolisis IA puede, en teoría, obtener una recanalización más rápida, más completa con el uso de menos cantidad de agente fibrinolítico. Es importante notar que el tratamiento endovascular debe ser realizado por un equipo altamente entrenado en el manejo de las diferentes técnicas endovasculares, y, no siendo procedimientos exentos de riesgos, también poder resolver de forma inmediata las complicaciones que puedan surgir en el transcurso del procedimiento.

    197
    Cuadro 5 jpg.jpg

     

    4-B. ESTUDIO DE IMÁGENES
    Es muy importante en la evaluación inicial del paciente con ictus, la selección de imágenes. Esto nos da una idea de la distribución vascular del infarto, de la extensión y su ubicación. También nos ayudan a diferenciar entre una lesión isquémica y hemorrágica, con lo que también influye en la decisión terapéutica temprana o tardía. Podemos obtener información acerca del estado de los vasos intracraneales, la posibilidad de evaluar el hecho de que una lesión sea reversible o no, y, con las modernas técnicas de imágen, se puede evaluar también el estado hemodinámico cerebral (Kidwell CS;2000). Los estudios de neuroimágen nos ayudan a mejorar la selección de pacientes para la terapéutica fibrinolítica en el ictus; nos permite identificar aquellas regiones del parénquima cerebral que son potencialmente recuperables y determinar cual es el riesgo de tener una transformación hemorrágica. Nos señala también si hay oclusión de los grandes vasos que pueden no favorecerse con la terapéutica endovascular.

    4-B-1 DOPPLER TRANSCRANEAL
    Es un estudio sencillo, que se realiza generalmente en la cabecera del enfermo, y que nos da una orientación importante hacia la zona de lesión (estenosis u oclusión). Sin embargo, la toma de decisiones no se realiza en función de ella, y es un estudio orientativo.

    4-B-2. TAC
    Es la opción inicial en el estudio de imágenes, por su facilidad de obtención y rapidez. También se está utilizando actualmente los estudios de RMN. Lo importante es que los estudios diagnósticos no retrasen el inicio de la terapéutica, cualquiera que sea la elegida. La TAC sin contraste realizada en emergencia nos permite descartar en la mayoría de los casos la existencia de una lesión hemorrágica, u otro tipo de patología neurológica o neuroquirúrgica que sea la productora del cuadro neurológico. Los principales ensayos recomiendan la TAC como el principal estudio de imágenes para evaluar el paciente con ictus (Adams HP;1996)

    Existe un sistema estandarizado (Alberta Stroke Programme Early CT Score ASPECTS) (Cuadro 6) (Ver Cuadro 6 jpg) para la interpretación de la TAC en el ictus isquémico de la circulación anterior. El análisis se hace sobre dos cortes axiales; el primero a nivel del tálamo y ganglios basales (Plano A), y el segundo adyacente al borde superior de los ganglios basales, sin visualizarlos (Plano B). En estos dos planos, se ha dividido el territorio de la arteria cerebral media en 10 regiones, valorando cada región en un punto. Estas regiones son:

    M1: región cortical anterior de la ACM
    M2 : región cortical lateral al ribete insular.
    M3 : región cortical posterior de la ACM
    M4, M5, M6 : región cortical anterior, lateral y posterior de la ACM, aproximadamente 2 cm por encima de M1, M2, M3, respectivamente.
    ( Plano B)
    M7 : nucleo lenticular
    M8 : núcleo caudado
    M9 : cápsula interna
    M10: ribete insular

    198
    Cuadro 6 jpg.JPG

    En base a esto, eliminamos un punto por cada región donde se observen signos precoces de isquemia (hipodensidad o efecto de masa local). Si tenemos un ASPECT de 7 o menos, se asocia a una mala recuperación funcional o morbimortalidad elevada, con un mayor riego de hemorragia intraparenquimatosa. Si el ASPECTS es de 10, significa que el TAC es normal; si es de 0, significa que todo el territorio de la arteria cerebral media está afectado. (J. H. Warwick Pexman;2001)
    Aunque el TAC es el estándar, no tiene una sensibilidad adecuada para detectar lesiones de fosa posterior o pequeños infartos corticales o subcorticales, aun con la administración de contraste, por lo que solo se utilizará éste en el caso de necesitar realizar un angioTAC, o un TAC de perfusión. También cuando se desee descartar la existencia de una lesión de tipo tumoral o de otra etiología diferente al ictus isquémico.
    La detección de lesiones precoces en el ictus ha tomado un auge importante con el uso del rtPA, y en un alto número de pacientes se detectan lesiones tempranas que podrían influenciar en la selección del tratamiento. Los signos de infarto precoz en el TAC se asocian además, como se mencionó antes, con un mayor riesgo de transformación hemorrágica después del tratamiento trombolítico. Actualmente, y de acuerdo a otros autores, se ha mejorado la calidad de imágenes y la capacidad interpretativa en el TAC de pacientes con ictus isquémico. (Schriger DL; 1999)
    En el presente hay un interés dirigido al enfoque multimodal del TAC, que pueden incluir además, el TAC de perfusión y los estudios de angiografía por TAC. El TAC de perfusión proporciona un mapa del volumen de sangre cerebral, y se dice que en las zonas de hipoatenuación de estos mapas representan el centro isquémico. El TAC de perfusión dinámico proporciona medidas del flujo sanguineo cerebral, el tiempo medio circulatorio y el volumen sanguíneo cerebral. Los trabajos recientes de Klosca y colb. (Kloska SP;2005) sugieren un alto grado de sensibilidad con las técnicas de perfusión, pudiendo diferenciar umbrales de isquemia reversibles e irreversibles, pudiendo también identificar la zona de penumbra (Wintermark M;2002); a pesar de esto, la toma de decisiones en la terapéutica aguda basándonos en los criterios de TAC de perfusión no está aun establecida.
    La angiografía por TAC es una técnica no invasiva que nos aporta buena información sobre el estado de los vasos cerebrales, con relación a las zonas de oclusiones y estenosis

    4-B-3. RMN
    Las secuencias normales de RMN (T1, T2 ponderado y densidad de protones) son relativamente insensibles a los cambios en la isquemia aguda. Las imágenes de difusión (SECUENCIA DE DIFUSIÓN POR RM o DWI) permiten la visualización de regiones isquémicas a los pocos minutos del comienzo del ictus; se pueden detectar lesiones corticales o subcorticales pequeñas y lesiones isquémicas del tronco cerebral. (Gonzalez RG;1999)
    Con secuencias de perfusión (SECUENCIA DE PERFUSIÓN POR RM o PWI) podemos obtener una medida del compromiso hemodinámico que sufre el tejido cerebral en el ictus, correspondiendo esta área con la extensión del tejido hipoperfundido. La diferencia o mismatch entre el tejido cerebral hipoperfundido delimitable mediante la secuencia PWI, y el tejido lesionado en forma irreversible, visible en la secuencia DWI, resultaría ser el tejido cerebral que puede tener una lesión definitiva por la isquemia, pero que es potencialmente recuperable y salvable.
    En algunos centros se realiza como primera opción siempre que existan dudas diagnósticas sobre la naturaleza isquémica del episodio cerebral agudo (debut con crisis comiciales, etc). También será necesaria como paso previo a la trombolisis intraarterial de rescate al final de la perfusión de rt-PA endovenoso. En el resto de los casos se utilizará la RM cuando esté disponible, siempre y cuando no suponga un retraso en la administración del tratamiento. Se considerarán potenciales candidatos a tratamiento trombolítico los pacientes que cumplan los requisitos siguientes:
    - Presencia de un defecto de perfusión visible en la secuencia de PWI. No es necesaria la presencia de mismatch entre las secuencias de perfusión y difusión.
    - Ausencia de hemorragia intracraneal aguda (no incluye microsangrados fuera de la zona isquémica).
    - Ausencia de lesión aguda en FLAIR.
    La presencia de una lesión de DWI superior al 50% del territorio de la arteria cerebral media en ausencia de mismatch se considerará un criterio de exclusión relativo. La decisión se individualizará en cada paciente.
    En un resumen del trabajo ( "Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke A Scientific Statement From the American Heart Association”.2009) podemos establecer los siguientes criterios y recomendaciones:
    a) Es importante recordar que la FDA no exige un TAC simple (NECT), solo que la hemorragia intracraneal sea excluida en la interpretación de cualquier estudio en un plazo no mayor a 45 minutos antes de la administración de tPA IV. El uso de resonancia magnética y los estudios de TC con contraste (CTA, CTA-SI CT angiography-source image) es por lo tanto justificable, pero su adquisición no puede retrasar indebidamente la administración de tPA por vía intravenosa dentro de la ventana de tiempo de 3 horas.
    b) RMN parece ser al menos igual en eficacia al TAC para la detección de HIC en el paciente con ictus hiperagudo y ambos parecen tener una sensibilidad y especificidad muy elevadas. La RM es superior al TC para la demostración de la hemorragia subaguda y crónica y la transformación hemorrágica de un ictus isquémico agudo.
    c) El gradiente-echo RMN puede detectar microhemorragias, tanto antiguas como nuevas mejor que la TAC, lo cual puede indicar la presencia de angiopatía amiloide, la hipertensión, las pequeñas malformaciones vasculares y otras enfermedades vasculares. La presencia de un pequeño número de estas microhemorragias no contraindica la trombolisis intravenosa.
    d) La SECUENCIA DE DIFUSIÖN POR RM (DWI) es muy superior a las secuencias MRI de rutina y TAC en la detección de la isquemia aguda, con elevada sensibilidad y especificidad.
    e) CTA-SI parece ser tan bueno como DWI en la detección de isquemia aguda, con la excepción de pequeños focos y en fosa posterior.
    f) La TAC es excelente en la detección de HSA. La secuencia FLAIR en RM es también muy eficaz en la detección de HSA; la falta de ensayos aleatorios hace imposible la comparación directa en este momento.
    g) ECO GRADIENTE y FLAIR son superiores en sensibilidad al TAC para la detección de trombos en los vasos en pacientes con ictus agudo.
    h) Dentro de la ventana de tres horas desde el inicio de los síntomas, el uso de tPA por vía intravenosa es un tratamiento aprobado por la FDA. La TAC ha sido utilizado como modalidad de imagen para excluir la hemorragia, ya que suele ser más accesible que la resonancia magnética. Sin embargo, lo ideal sería utilizar la técnica de imagen más sensible y específica, “la resonancia magnética”, para detectar la hemorragia y tejido isquémico, si este examen no retrasa indebidamente la administración de rt-PA por vía intravenosa. Del mismo modo, sería ideal para obtener estudios vasculares de imagen tales como la ANGIOCT y ANGIORM si no retrasa indebidamente la administración intravenosa de tPA y si un equipo endovascular está disponible para interpretar los resultados con miras a realizar las terapias intra-arteriales.
    RECOMENDACIONES:
    I. Para un paciente en un plazo de tiempo de 3 horas desde el inicio de los síntomas, se recomienda realizar ya sea una TAC o una MRI antes de la administración intravenosa de tPA, para excluir HIC (contraindicación absoluta) y para determinar si existe hipodensidad en TAC o hiperintensidad en RMN que indiquen presencia de isquemia. Franca hipodensidad en la TAC, sobre todo si se trata de más de un tercio de un territorio de la ACM, es una contraindicación al tratamiento. Signos tempranos de infarto en la TAC, independiente de su extensión, no son una contraindicación para el tratamiento.

    II. Para un paciente a menos de 3 horas del inicio de los síntomas, hay una tasa de detección subóptima de los cambios isquémicos con NECT y un diagnóstico más definitivo se obtendrá con la RM-DWI o CTA SI, tal como se detalla a continuación (si esto no retrasa indebidamente la administración de tPA por vía intravenosa).

    III. RM-DWI supera al TAC y a otras secuencias de RM, para la detección de isquemia aguda. Las secuencias MRI acompañadas de DWI son más eficaces que la TAC para excluir algunos diagnósticos diferenciales de isquemia cerebral aguda, y por lo tanto, la resonancia magnética se puede utilizar si no retrasa indebidamente la administración oportuna de tPA por vía intravenosa.

    IV. CTA-SI es mejor que la TAC y puede aproximarse a la DWI en términos de detección de grandes regiones isquémicas, y aunque es menos eficaz para demostrar lesiones pequeñas o lesiones en fosa posterior, es razonable utilizarla.

    V. Un estudio vascular está indicado durante la evaluación inicial del paciente con un ictus agudo, (menos de 3 horas de ictus), para determinar con mayor precisión el diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo, si ese estudio no retrasa indebidamente la administración de tPA por vía intravenosa y si un equipo endovascular está disponible.

    VI. Para los pacientes con más de 3 horas desde el inicio de los síntomas, la SECUENCIA DE DIFUSIÓN POR RM o CTA-SI se deben realizar junto con las imágenes vasculares y los estudios de perfusión, especialmente si se contempla trombectomía mecánica o tratamiento trombolítico intra-arterial.

    VII. A pesar que una secuencia Eco gradiente RM puede ser útil durante la evaluación inicial, la presencia en la RM de microhemorragias cerebrales, sin presencia de hemorragia en la TAC, no es una contraindicación para el tPA por vía intravenosa a menos de 3 horas del inicio del accidente cerebrovascular, en pacientes con un pequeño número de microhemorragias; en pacientes con múltiples microhemorragias el riesgo es incierto.

    VIII. La TAC se recomienda para la detección de HSA. Sin embargo, si se usa RM para la evaluación del paciente, la secuencia FLAIR también se puede utilizar, aunque puede haber algunos artificios en la base del cráneo. MRI Ecogradiente y FLAIR pueden ser útiles en lugar de la TC, para la detección de trombo intravascular si no se dispone de técnicas de imagen vascular.


    BIBLIOGRAFIA

    • Accuracy of dynamic perfusion CT with deconvolution in detecting acute hemispheric stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:104 –112.

    • Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Kwiatkowski T, Lyden PD, Marler JR, Torner J, Feinberg W, Mayberg M, Thies W. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation. 1996;94:1167–1174.

    • Adams HP, Adams RJ, Brott T, Del Zoppo GJ, et al. Guidelines for the early management of patients Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 1 Marzo 2006 with ischemic stroke. A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-1083.

    • Arnold M, Nedeltchev K, Schroth G, Baumgartner RW, Remonda L, Loher TJ, Stepper F, Sturzenegger M, Schuknecht B, Mattle HP. Clinical and radiological predictors of recanalisation and outcome of 40 patients with acute basilar artery occlusion treated with intra-arterial thrombolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75(6):857-62

    • Becker KJ, Monsein LH, Ulatowski J, el al. Intraarterial thrombolysis in vertebrobasilar occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:255-262.

    • Carlos Castaño, Laura Dorado, Cristina Guerrero, Monica Millán, Meritxell Gomis, Natalia Perez de la Ossa, Mar Castellanos, M. Rosa García, Sira Domenech and Antoni Dávalos. Mechanical Thrombectomy With the Solitaire AB Device in Large Artery Occlusions of the Anterior Circulation. A Pilot Study. Stroke published online Jun 10, 2010.

    • Casasco A, Cuellar H, Gilo F, Guimaraens L, Thèron J. Vertebobasilar recanalization after 12 h of onset using baloon expandable stent and thrombolysis. Emerg Radiol. 2008 Jul;15(4):273-6).

    • Furla A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. The PROACT investigators. Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischaemic Stroke. The PROACT II Study: A randomized Controlled Trial. JAMA 1999; 282: (21)2003-11.).

    • Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: The PROACT II study—a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003–11.
    • Gobin YP, Starkman S, Duckwiler GR, Grobelny T, Kidwell CS, Jahan R, Pile-Spellman J, Segal A, Vinuela F, Saver JL. MERCI 1: a phase 1 study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia. Stroke. 2004 Dec;35(12):2848-54. Epub 2004 Oct 28
    • Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G, Wang B, Sorensen AG, Koroshetz WJ. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset. Radiology. 1999;210:155–162., se pueden detectar lesiones corticales o subcorticales pequeñas y lesiones isquémicas del tronco cerebral.

    • Gregory A. Christoforidis, Yousef Mohammad, Dimitris Kehagias, Bindu Avutu, and Andrew P. Slivka. Angiographic Assessment of Pial Collaterals as a Prognostic Indicator Following Intra-arterial Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 26:1789–1797, August 2005.

    • Gubitz G, Sandercock P. Acute Ischaemic Stroke. BMJ 2000; 320: 692-6.).

    • Guimaraens L, Vivas E, Sola T, Izquierdo J, Nasis N, Soler L, Benitez E, Leon M.A, Miquel, L. Stent assisted Angioplasty of intracranial Vertebrobasilar Atherosclerosis: The best Therapeutic optopn in Recurrent Transient Ischemic Events Unresponsive to Anticoagulant Treatments. Rivista di Neuroradiologia. 18:565-573. 2005.

    • Guimaraens L. , Vivas E. , Sola T, Bedriñana M, Soler L, Balaguer E. Estenosis de tronco basilar: Stent + ATP como terapéutica de elección en pacientes refractarios a tratamiento medico. Intervencionismo, Diciembre 2002 (Sociedad Iberolatinoamericana de Intervencionismo).

    • Guimaraens L., Vivas E., Sola T., Cuéllar H., Eva G., Martí J., Soler L. "Recanalización arterial en el ictus agudo utilizando stent autoexpandible." Rev Neurol. 2008.

    • Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Orgogozo JM, Bogousslavky. European Stroke Iniciative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. The European Stroke Initiative Writing Committee. European Journal of Neurology 2000; 7: 607-23.).

    • Haley EC Jr, Lyden PD, Johnston KC, et al. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:607–12

    • Hankey GJ, Warlow CP. (1999) Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populación. Lancet, 354: 1457-63)

    • Hoylaerts M, Rijken DC, Lijnen HR, et al. Kinetics of the activation of plasminogen by human tissue plasminogen activator. Role of fibrin. J Biol Chem. 1982;257:2912–2919.

    • J. Thèron, O.Coskun, H.Huet, G.Oliveira, P.Toulas, G.Payelle. Local Intraarterial Throbolysis in the Carotid Territory. Interventional Neuroradiology 2:111-126,1996)

    • J.Thèron, M.Nelson, F Alachkar and D.Mazia. Dynamic digitized cerebral parenchymography. Neuroradiology (1992) 34:361-364)

    • Kaur J, Zhao Z, Klein GM, et al. The neurotoxicity of tissue plasminogen activator? J Cereb Blood Flow Metab 2004;24:945–63

    • Kenneth Ouriel, MD A History of Thrombolytic Therapy J ENDOVASC THER 2004;11(Suppl II):II-128–II-133

    • Kidwell CS, Villablanca JP, Saver JL. Advances in neuroimaging of acute stroke. Curr Atheroscler Rep. 2000;2:126 –135)

    • Kloska SP, Nabavi DG, Gaus C, Nam EM, Klotz E, Ringelstein EB, Heindel W. Acute stroke assessment with CT: do we need multimodal evaluation? Radiology. 2004;233:79–86. Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS, Ko NU, Quist M, Dillon WP.

     


    • Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke. 2006 Mar;37(3):922-8. Epub 2006 Jan 26
    • Macfarlane RG, Pilling JJ. Fibrinolytic activityof normal urine. Nature. 1947;159:779..
    • Marks MP, Holmgren EB, Fox AJ, Patel S, von Kummer R, Froehlich J. Evaluation of early computed tomographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 1999;30:389 –392.

    • Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TG, Lyden PC, Grotta JC, Broderick JP, Levine SR, Frankel MP, Horowitz SH, Haley EC Jr, Lewandowski CA, Kwiatkowski TP. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000;55: 1649–1655.
    • Pérez-Sempere A. Morbilidad por enfermedad cerebrovascular en España: Incidencia y Prevalencia. Rev Neurol 1999; 29: 879-81.).
    • Primary basilar artery stenting: immediate and long-term results in one patient. Piotin M, Blanc R, Kothimbakam R, Martin D, Ross IB, Moret J. AJR Am J Roentgenol. 2000 Nov;175(5):1367-9
    • Qureshi AI, Siddiqui AM, Suri MF, et al. Aggressive mechanical clot disruption and low-dose intra-arterial third-generation thrombolytic agent for ischemic stroke: a prospective study. Neurosurgery 2002;51:1319 –27, discussion1327–29.

    • Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke A Scientific Statement From the American Heart Association Richard E. Latchaw, MD, Chair; Mark J. Alberts, MD, FAHA; Michael H. Lev, MD, FAHA; John J. Connors, MD; Robert E. Harbaugh, MD, FAHA; Randall T. Higashida, MD, FAHA; Robert Hobson, MD, FAHA†; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; Walter J. Koroshetz, MD; Vincent Mathews, MD; Pablo Villablanca, MD; Steven Warach, MD, PhD; Beverly Walters, MD; on behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease Stroke. 2009;40;3646-3678.

    • Rejane C. Lisboa, Borko D. Jovanovic, and Mark J. Alberts Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke. 2002 Dec;33(12):2866-71).

    • RG Nogueira, L.H. Schwamm, .J.A Hirsch Endovascular approaches to Accute Stroke, Part 1: Drugs, Devices, and Data. AJNR Am J Neuroradiol. 30:649-61. Apr 2009.

    • Rijken DC, Collen D. Purification and characterization of the plasminogen activator secreted by human melanoma cells in culture. J Biol Chem 1981;256:7035-7046.

    • Schriger DL, Kalafut M, Starkman S, Krueger M, Saver JL. Cranial computed tomography interpretation in acute stroke: physician accuracy in determining eligibility for thrombolytic therapy. JAMA. 1998;279: 1293–1297.

    • Sobel GW, Mohler SR, Jones NW, et al. Urokinase: an activator of plasma fibrinolysin extracted from urine. Am J Physiol. 1952;171: 768–769.

    • Sussmann BJ, Fitch TSP. Thrombolysis with fibrinolysis in cerebral artery occlusion. JAMA 1958;167:1705–1709).

    • The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt- PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–1587.).

     

    • Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study Nils Wahlgren, Niaz Ahmed, Antoni Dávalos, Gary A Ford, Martin Grond, Werner Hacke, Michael G Hennerici, Markku Kaste, Sonja Kuelkens, Vincent Larrue, Kennedy R Lees, Risto O Roine, Lauri Soinne, Danilo Toni, Geert Vanhooren, for the SITS-MOST investigators. Lancet 2007; 369: 275–82.

    • Tillett WS, Garner RL. The fibrinolytic activity of hemolytic streptococci. J Exp Med. 1933;58:485.

    • Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Sep;22(8):1534-42.

    • Werner Hacke,MD, Markku Kaste, MD el all. Intravenous Thrombolysis with Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Hemispheric Stroke. Tue European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA. October 4 1995 –Vol 274 -13. 1017-59.

    • Wintermark M, Reichhart M, Thiran JP, Maeder P, Chalaron M, Schnyder P, Bogousslavsky J, Meuli R. Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Ann Neurol.2002;51:417– 432..

    • Zeumer H, Hacke W, Ringelstein EB. Local intraarterial thrombolysis in vertebrobasilar thromboembolic disease. AJNR Am J Neuroradiol 1983;4:401–404