Síndromes de trastorno del movimiento tardíos

 

Dentro de los síndromes tardíos los más frecuentes son las discinesias tardías, la distonía tardía y la acatisia tardía. Otros trastornos del movimiento que cumplen estos criterios farmacológicos pero con un espectro fenomenológico diferente y una incidencia mucho menor son los tics tardíos, el temblor tardío y el mioclonus tardío (Tan EK, 2000).

 

- Las discinesias tardías (DT) se definen como un movimiento involuntario anormal que se inicia después de un mínimo de 3 meses de tratamiento con neurolépticos en un paciente sin otra causa identificable de trastornos del movimiento (Baldessarini RJ 1980). Los movimientos cardinales de la discinesia tardía incluyen a la lengua, los labios y la mandíbula en una combinación de movimientos de chupeteo, succión y masticación de una manera repetitivamente irregular y estereotipada (Jancovik J, 1995). Otras áreas afectadas característicamente (aunque con frecuencia mucho menor) incluyen a los músculos respiratorios y truncales produciendo movimientos respiratorios erráticos, movimientos de balanceo (rocking) y “empujones” pélvicos. Las extremidades también pueden estar afectadas. La naturaleza repetitiva y compleja de los movimientos ha llevado a que sean designados como estereotipias (Stacy M, 1993).

 

Muchos pacientes no son conscientes de sus discinesias, pero algunos con trastornos de mayor severidad pueden presentar dificultad para masticar, daños dentales, disartria, disfagia…

Su fisiopatología es incierta aunque numerosas líneas de evidencia señalan a los sistemas dopaminérgicos como responsables de las discinesias tardías. Los bloqueantes de los receptores de dopamina tienen un papel importante tanto como agente causante como modificador del movimiento una vez que se ha iniciado. Los agentes que actúan a distintos niveles de las vías dopaminérgicas ya sea aumentándolas (ej: agonistas dopaminérgicos) o inhibiéndolas (ej deplectores de monoaminas presinápticos) pueden influir sobre las discinesias. Aparentemente el uso crónico de neurolépticos conduce a una mayor sensibilidad del receptor de dopamina. Teorías alternativas involucran a múltiples mecanismos relacionados con fármacos con distintos mecanismos de acción (Casey DE, 2000).

 

El tratamiento habitual de las discinesias tardías consiste en la retirada del fármaco responsable de forma gradual. En un porcentaje cercano al 40% la discinesia desaparece con el paso del tiempo tras la retirada de la medicación. Sin embargo, en otros casos la DT es permanente e irreversible a menos que se instaure un tratamiento. En primer lugar se recomienda realizar ensayos terapéuticos con fármacos con un mejor perfil de efectos secundarios como el clonazepam. En caso de falta de respuesta se recomienda el uso de neurolépticos atípicos como la clozapina y la quetiapina o deplectores de aminas presinápticas como la tetrabenazina. Por último, la estimulación cerebral profunda puede ser útil en casos refractarios.

 

- Distonía tardía: es una variedad de síndrome tarío que se presenta como un trastorno del movimiento indistinguible de la distonía de torsión idiopática. Sin embargo, pueden asociar otros trastornos del movimiento como la discinesia bucolingual. El tipo de distonía puede ser focal, segmentaria y rara vez generalizada. Puede cursar como una distonía axial con flexión lateral de tronco o síndrome de Pisa. Una variante rara de la distonía tardía es el “síndrome inverso de la apnea del sueño obstructiva” consistente en dificultad respiratoria durante el día con alivio durante el sueño.

El tratamiento habitual son anticolinérgicos, neurolépticos atípicos, tetrabenazina y como última opción el tratamiento con estimulación cerebral profunda o palidotomía.

 

- Acatisia tardía: es un síndrome tardío relativamente frecuente que afecta al 20-40% de los pacientes esquizofrénicos tratados con neurolépticos. Los fenómenos motores suelen ser similares a los de la acatisia aguda presentando movimientos truncales de balanceo, irregularidades respiratorias y movimientos estereotipados de las piernas durante la sedestación. Puede mejorar con la supresión de los neurolépticos o la utilización de tetrabenazina.

Tan EK, Jankovic J. Tardive and idiopathic oromandibular dystonia: a clinical comparision. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:186-90.

Baldessarini RJ, Cole JO, Davis JM et al. Tardive dyskinesia: summary of a Task Force Rerport of the American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1980;137:1163-1172.

Jancovik J. Tardive síndromes and other drug-induced movement disorders. Clin Neuropharmacol 1995;18(3):197-214.

Stacy M, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and other movement disorders in tardive dyskinesias. Neurology 1993;43(5):937-41.

Casey DE, Tardive dyskinesia: pathophysiology and animal models. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 4):5-9.