• Pronóstico de la Esclerosis Múltiple

    Definir el pronóstico en la esclerosis múltiple (EM) es uno de los mayores desafíos al que se enfrenta la y el especialista en neurología. Y ello tanto porque la persona que padece la enfermedad quiere estar informada acerca no sólo diagnostico, sino también de las perspectivas futuras, como porque la y/o el neurólogo deberá individualizar la necesidad de tratamiento inmunomodulador precoz en cada uno de los pacientes. Varios estudios han identificado una serie de variables demográficas y clínicas que pueden predecir el tiempo desde el inicio de la EM hasta alcanzar la discapacidad irreversible y que pacientes tienen más probabilidad de convertir a una EM clínicamente definida (EMCD) después de un síndrome clínico aislado (CIS). ( Vukusic et al, 2007)

     

     

    Historia Natural de la Enfermedad
    Los estudios de la historia natural de la EM nos han aportado información muy valiosa acerca del curso evolutivo de la enfermedad. Conocemos que la enfermedad puede seguir diferentes patrones evolutivos y rangos variables de acumulación de discapacidad. Si bien gracias a estos estudios se han podido identificar diferentes factores que nos permiten estimar un pronóstico para nuestros pacientes, todavía desconocemos si existe un continuo desde la EMRR hasta las formas progresivas. ( Ebers et al, 2005).
     
    El curso natural de la EM en su forma clínica conocida como recurrente-remitente (RR), se caracteriza por varios episodios agudos de 
    deterioro neurológico, que muestran remisión parcial o total, y seguidos de un período variable de estabilidad clínica entre los mismos. La EMRR en la mayoría de lo casos, hasta un 80%, evoluciona hacia una forma secundariamente progresiva, que se caracteriza por deterioro clínico progresivo independiente de las recaídas, que pueden o no estar presnetes, y que eventualmente conduce hacia la discapacidad irreversible. Se estima que un 10-15 % de los pacientes con EMRR van a evolucionar hacia una EM “benigna” lo que significa que después de 15 años de evolución se mantienen funcionalmente independientes en todos los sistema neurológicos. Sólo el 10-15% de los pacientes con EM acumulan una discapacidad progresiva desde el principio, lo que corresponde a una forma primariamente progresiva (PP) de EM.
    Los datos de estudios a largo plazo en EMRR sugieren que el tiempo medio para que una persona necesite un apoyo unilateral (EDSS 6) es entre 15 a 20 años, siendo 30 años el tiempo en el que la persona enferma va a ser capaz de dar solo unos poco pasos. En el caso de la EMPP este tiempo se calcula que es de 7 años. ( Cofavreux et al, 2001)
    Un estudio de seguimiento de discapacidad durante 10 años demostró que hasta un 50% de los pacientes con EM eran capaces de mantenerse ambulatoriamente independientes, y que entre aquellos pacientes que en ese tiempo permanecían en una forma clínica RR menos del 20 % desarrolló la necesidad de un bastón para caminar, independientemente de haber recibido tratamiento inmuno-modulador. Así mismo, una vez llegado a un nivel de discapacidad 3, la progresión es más probable. De tal forma que si después de 12 años se alcanza un nivel mínimo de discapacidad (EDSS 3) ,casi la mitad de los pacientes con EMRR y hasta un 80% de los pacientes con enfermedad progresiva requerirá el uso de un bastón para caminar. Esto sugiere que una vez que se alcanza un umbral clínico de discapacidad, tanto la tasa de progresión hacia la discapacidad como la posibilidad de desarrollar una minusvalía significativa aumenta. (Pittock et al,)
     

     

    Factores pronósticos

       Epidemiológicos:

     

    El sexo es importante tanto en la evolución como en el pronóstico de la EM, esto esta probablemente relacionado al hecho de que las hormonas sexuales pueden desempeñar un papel modulador sobre los circuitos de inflamación, neurodegeneración y neuroreparación que intervienen en la esclerosis múltiple. 
    La EM como otras enfermedades autoinmunes, afecta de forma predominante al sexo femenino sobretodo a partir de la pubertad en un ratio de 2:1 ( Tintoré et al, 2009).
    Una de las evidencias más sólidas acerca de como las hormonas influencian el curso evolutivo de la enfermedad viene dado por el comportamiento que tiene la enfermedad durante el embarazo. Durante el embarazo se ha objetivado una tendencia hacia la disminución del número de brotes, con un aumento de los mismos durante el puerperio . (Alonso et al, 2008)
    Varios estudios han puesto de manifiesto que el sexo femenino es un factor de buen pronóstico. Las mujeres desarrollan un curso benigno con más frecuencia que los hombres, típicamente en una proporción de 4:1, mientras que los hombres tienden a experimentar una esclerosis múltiple de curso progresivo con más frecuencia que las mujeres. Los hombres con EM tienden a desarrollar una enfermedad más grave, que se define como un tiempo más corto para llegar a una discapacidad grave. Por este motivo el sexo varón se ha asociado con un peor pronóstico. (Tomassini V et al, 2009) .
    Hombres y mujeres no solo tienen diferencias en cuanto al comportamiento clínico; a nivel radiológico la enfermedad también se manifiesta de manera diferente. De tal forma que los hombres con EM desarrollaran lesiones menos inflamatorias, pero más destructivas que las mujeres con EM . (Pozzilli et al, 2003)
    Una edad menor al inicio de la enfermedad se ha asociado a un factor de buen pronóstico, mientras que una edad avanzada al inicio del proceso tiene un peor pronóstico. Los pacientes menores de 30 años suelen tener una forma clínica RR mientras que lo mayores de 50 años suelen tener un curso progresivo, además estos últimos progresan más rápidamente hacia la discapacidad. Se hipotetiza que la EM en pacientes jóvenes tienen un carácter más inflamatorio, mientras que en los de edad avanzada tiene un comportamiento más degenerativo. Las diferencias entres los diferentes grupos etarios podría explicarse por un comportamiento diferente del sistema inmune en relación a la edad.
     

     

        Clínicos

     

    Los síndrome clínicos al inicio de la enfermedad están relacionados con la probabilidad de convertir hacia EM y con la discapacidad a largo plazo. 
    La probabilidad de que un síndrome clínico aislado (CIS) convierta a una EMCD incrementa de forma proporcional con los años. De forma que el riesgo de trasformación al año es de 26-37%, a los 2 años es de un 38%, a los 5 años es de un 43% , a los 10 años un 83% y un 88% a los 14 años. En la tabla que se expone a continuación se enumeran los síntomas que se relacionan como factores pronósticos al debut de la enfermedad y se recogen también aquellas variables relacionadas con pronóstico a largo plazo durante las etapas iniciales de la enfermedad. (Bergamaschi, 2007)

     

     

    Mal pronóstico Buen pronóstico
    Inicio polisintomático Mono-sintomático
    CIS con afectación motora, cerebelosa o esfinteres CIS con afectación visual o sensitiva
    Remisión Incompleta después de CIS Recuperación completa CIS
    Corta duración del CIS
    Intervalo corto entre el primer y segundo brote Intervalo prolongado en primer y segundo brote
    Alto número de brotes durante los cinco primeros años ( en especial durante el primero y segundo año). 
    Tipo de Brote: Motor o Esfinteres 
    Discapacidad moderada (EDSS 4) durante el primer año 
    Inicio forma primaria progresiva Formas recurrentes-remitentes

     

     

     
        Laboratorio

     

     

    Las presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el líquido cefalo raquídeo (LCR) es el parámetro diagnóstico con mayor valorar predictivo para la conversión de un CIS hacia una EMCD, independientemente de otros parámetros clínicos y radiológicos. (Avasarala et al ,2001)
    Varios estudios sugieren que un número bajo o la ausencia de BOC en LCR al momento del diagnóstico predice un pronóstico relativamente más favorable a largo plazo. Esto sugiere que la síntesis intratecal de inmunoglobulinas desempeña un papel importante en los mecanismos de daño tisular y en la generación de las placas de desmielinización. ( Joseph et al, 2009)
    Las BOC convencionalmente determinadas han sido de tipo Ig G, pero se ha puesto en evidencia que las BOC de tipo Ig M pueden indicar una evolución desfavorable, puesto que los pacientes que las presentan tienen de forma más precoz un segundo brote, más brotes ,mayor discapacidad, y tienen más probabilidad de evolucionar hacia una EM secundariamente progresiva. (Villar, 2008)

     

     

     
       Resonancia Magnética

     

     

    La resonancia magnética (RM) es la prueba paraclínica más sensible para el diagnostico de la EM, y en los últimos años se ha convertido en una herramienta muy importante para estimar el pronóstico en los estadios iniciales de la enfermedad. En las personas adultas la presencia de tan sólo tres lesiones características en la sustancia blanca en las secuencias potenciadas en T2, en especial en áreas periventriculares, predice con una sensibilidad de hasta un 80% el desarrollo hacia una EMCD en los próximos 7 a 10 años. 
    La probabilidad de que un CIS convierta a una EM se relaciona con la existencia de lesiones en la RM, de tal forma que si existe al menos una lesión hasta un 89% de los pacientes desarrollaran una EM, mientras que solo un 19% la desarrollara si no hay lesión en la RM del inicio. (Brex, 2002)
    Por otro lado, el número y tamaño de las lesiones durante los primeros cinco años de evolución de la enfermedad se asocia con el grado de discapacidad a largo plazo. Después de 14 años de seguimiento, la puntuación media de EDSS fue de 2,0 cuando había de 1-3 lesiones iniciales, cuando había de 4-10 lesiones iniciales la EDSS fue de 4,0 y cuando había más de 10 lesiones iniciales la EDSS fue de 6,0. (Brex, 2002).
    La carga lesional en secuencias potenciadas T2 en EMRR se relaciona con la severidad de la enfermedad y con la atrofia cerebral.
    La localización de las lesiones también se relaciona con el riesgo de desarrollar un EM y con la discapacidad a largo plazo. En línea generales se considera que las lesiones infratentoriales incluyendo médula espinal tienen un peor pronóstico. 
    La detección de lesiones con realce de gadolinio en la RM es un predictor de la
    aparición de recaídas, pero no predice discapacidad.
    Una medida muy importante que valora la neurodegeneración en la EM es la atrofia cerebral. Se ha establecido que la atrofia del SNC es un predictor moderado pero significativo de deterioro neurológico en la EM y que la relación entre la atrofia de la médula espinal y la discapacidad es muy fuerte. Se calcula que la atrofia cerebral en EMMR es del 0,7 al 1.33% anual y que esta se inicia incluso antes de que el paciente haya debutado con un CIS. (Zivadinov, 2007)

     

     

    BIBLIOGRAFÍA

     

     Avasarala J , Cross A. Trotter J.Oligoclonal Band Number as a Marker for Prognosis in Multiple Sclerosis. Arch Neurol 2001; 58(12):2044-2045.

     

     

     Bergamaschi R. Prognostic factors in multiple sclerosis. International Review of Neurobiology 2007;79:423-447.
     Brex P, Ciccarelli O, O´Riordan J, Sailer M, Thompson A, Miller D. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis. N Eng J Med 2002.346 (3):158-164
     Cofavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleina P. Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. New England Journal of Medicine 2001.343 (20):1430-1438.
     Ebers G.Prognostic factors for multiple sclerosis: the importance of natural history studies. J Neurol (2005) 252 [Suppl 3]: III/15–III/20
     Joseph F, Hirst C, Pickersgill T, Ben-Shlomo Y,2Robertson N,Scolding N.CSF oligoclonal band status informs prognosis in multiple sclerosis: a case control study of 100 patients.J Neurol Neurosurg Psychiatry .2009; 80: 292-296

     

     

     Tintoré M, Arrambide G.Early onset multiple sclerosis: The role of gender.Journal of the Neurological Sciences 2009.286: 31–34
     Tomassini V, Pozzilli C. Sex hormone s, brain damage and clinical course of Multiple Sclerosis.Journal of the Neurological Science 2009.286: 35–39.
     Pittock S, Mayr W, McClelland R,Jorgense N. Disability profile of MS did not change over 10 years in a population base prevalence cohort. 
     Pozzilli C, Tomassini V, Marinelli F, Paolillo A, Gasperini C, Bastianello S. 'Gender gap' in multiple sclerosis: magnetic resonance imaging evidence. Eur J Neurol
    2003;10(1):95–7.
     Villar L, García-Barragán N, Espiño M, Roldán E, Sádaba MC, Gómez-Rial J et al. Influence of oligoclonal IgM specificity in multiple sclerosis disease course. Mult Scler 2008; 14:183-187.
     Vukusic S, Confavreux C. Natural history of multiple sclerosis: risk factors and prognostic indicators. Current Opinion in Neurology 2007, 20:269–274.
     Zivadinov R, Cox J. Neuroimaging in multiple sclerosis. nternational Review of Neurobiology.2007;79:429-474.