• Otras enfermedades pulmonares y Neurología

    CANCER DE PULMÓN. METÁSTASIS
    Las metástasis cerebrales son la complicación neurológica más frecuente del cáncer.
    Existen una gran variedad de tumores primarios que pueden metastatizar a nivel del SNC pero entre los más frecuentes destacan: el tumor pulmonar de células pequeñas (39% de las metástasis cerebrales), el cáncer de mama (17%) y el melanoma (11%).
    La mayoría (80%) suelen ser supratentoriales y un 15% en el cerebelo. La localización en el tronco encefálico es menos frecuente.

    La clínica que podemos encontrarnos no va a depender tanto del origen de la metástasis cómo del número, tamaño y localización de las mismas, pudiendo manifestarse cómo (Das A et al, 1996)
    1) síntomas focales localizadores: como paresia de extremidades contralaterales si hay una afectación del área motora, alteración del lenguaje cuando abarca la región perisilviana izquierda, con inestabilidad de la marcha, disartria y nistagmo si la metástasis se sitúa en cerebelo etc…
    2) síntomas comunes: como una hipertensión intracraneal (cefalea, naúseas, vómitos) crisis tónico-clónicas, alteración del comportamiento/conducta.
     
    Para su diagnóstico es útil el TC craneal con contraste, sin embargo, la prueba más sensible va a ser la RMN cerebral con gadolinio, la cuál mostrará una o varias lesiones que realzan en anillo con la administración de contraste. Hasta en 1/3 de los casos no se encuentra tumor primario y el diagnóstico del mismo se hace por biopsia de la metástasis.
    El diagnóstico diferencial sobre todo si son metástasis únicas debe realizarse con: abscesos e infecciones cerebrales, tumores primarios, enfermedades desmielinizantes y eventos vasculares.
    El tratamiento va a variar dependiendo del número de metástasis, de la edad del paciente, del Karnofsky, del control del tumor primario etc…

    El tratamiento de la metástasis puede realizarse mediante
    -Resección quirúrgica: se realiza en metástasis únicas y accesibles o bien en aquellos pacientes en los que no se tiene un diagnóstico del primario o la lesión es muy grande y produce un efecto compresivo importante
    - Radiocirugía estereotáctica: consiste en la aplicación de alta dosis de radiación en la zona tumoral. Tiene menos complicaciones que la cirugía y puede aplicarse a pacientes ambulatorios. Los pacientes a los cuales se les ofrece son pacientes que tienen más de tres metástasis, alta puntuación en el Karnofsky y enfermedad extracraneal controlada. Entre los inconvenientes que presenta es que no sirve para obtener la histología de tumor y no es útil en metástasis superiores a 4 cm. Algunas de las complicaciones de la radiocirugía son: cefalea, náuseas, debilidad motora y empeoramiento neurológico por aumento del edema en los 6 primeros meses siendo necesario la administración de corticoides
    -Radioterapia holocraneal: es el tratamiento más utilizado para las metástasis cerebrales. Consiste en la administración holocraneal y fraccionada. Los efectos secundarios son alopecia, eritema y fatiga; a largo plazo puede aparecer afectación de la memoria a corto plazo y deterioro cognitivo. Es capaz de aumentar la supervivencia por sí sola en 3-6 meses (Antonaduo et al, 2005)
    -Quimioterapia: la utilización de la quimioterapia como tratamiento para las metástasis es un tema de actualidad. La temozolamida es un agente alquilante que ha demostrado ser capaz de atravesar la barrera hematoencefálica e incrementa la supervivencia aplicada a radioterapia holocraneal comparada sólo con radioterapia. Otros fármacos que están en estudio son el carboplatino intraarterial y vinoralbine.
    Dentro del tratamiento se incluye también la disminución del edema cerebral con corticoides (es útil pues se trata de un edema vasogénico, por rotura de la barrera hematoencefálica por el tumor). Con respecto a las crisis comiciales no se ha demostrado que el tratamiento profiláctico tenga un beneficio para el paciente y si pueden producirse interacciones entre FAEs y tratamientos oncológicos.
     
    FIBROSIS QUISTICA
    La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva producida por la alteración del gen CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) situado en el cromosoma 7.
    Este gen codifica para una proteína que se une a la cara externa de la membrana de las células sudoríparas, del páncreas y pulmón. Dicha proteína actúa como un canal iónico permitiendo el paso de cloro hacia el interior celular. Cuando existe un fallo en dicho canal, el cloro queda retenido en el exterior junto con el sodio formando cloruro sódico y eliminándose en grandes cantidades por el sudor.

    Es una enfermedad con manifestaciones sistémicas donde destacamos:
    1)Respiratorias: cursan con tos crónica, moco espeso, neumonías frecuentes y de repetición (sobre todo por Pseudomona Aereuginosa) cambios de la arquitectura pulmonar que da lugar a dificultades respiratorias crónicas, insuficiencia cardíaca etc..
    2)Digestivas: cuadro de malaabsorción, desnutrición, retraso en el crecimiento, pancreatitis, cirrosis etc…si la mala absorción es importante pueden aparecer síntomas neurológicos por déficit de nutrientes: anemia perniciosa (déficit de vitamina B12), ataxia (vitamina E)…
     
    El diagnóstico se realiza principalmente a través de dos pruebas:
    - La prueba del sudor: aplicando pilocarpina y recogiendo la muestra de sudor se
    puede hacer un primer screening ya que los pacientes afectos
    van a tener el Na y Cl aumentados en el sudor
    - Test genético: estudiando la mutación del gen CFTR. Puede hacerse también en la
    etapa fetal mediante una amniocentesis o biopsia de vellosidades
    coriónicas

    El tratamiento se va a basar en:
    - Antibióticos para las infecciones
    - Inhaladores, mucolíticos, ejercicios respiratorios, clapping para las secreciones
    - Suplementos de vitaminas A, D, E, K y calcio asi como insulina para los pacientes que desarrollen diabetes.
    - Trasplante pulmonar: en casos seleccionados en los que existe un fallo respiratorio progresivo que amenaza la supervivencia u obliga a mantener conexión con dispositivos mecánicos. Debe hacerse un trasplante bipulmonar ya que si sólo se hiciese de uno existiría el riesgo de que las infecciones pasasen del pulmón enfermo al sano
     
    COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEBIDAS A TRATAMIENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDADES PULMONARES

        Agonistas B-adrenérgicos 
    Son fármacos que se administran de forma inhalatoria y que son capaces de actuar en minutos produciendo una dilatación de los bronquios, con una duración entre 4-6 horas. Se utilizan como rescate en situaciones agudas de broncoespasmo o cómo profilaxis para la misma si se va a someter a una situación de riesgo. Entre sus efectos tenemos: temblor, nerviosismo, mareo , taquiarritmia, hipertensión etc…

        Anticolinérgicos
    Para la patología respiratoria se utilizan dos anticolinérgicos principalmente: el tiotropio y el Ipratropio. Se administran por via inhalatoria en crisis agudas y como mantenimiento principalmente, comenzando su acción a los 15 minutos. El ipratropio tiene una duración de 4-6 horas mientras que el tiotropio puede llegar a durar hasta 24 horas. Los efectos a nivel nerológico que pueden provocar son: boca seca, tos, visión borrosa, midriasis, retención urinaria

       Corticoides
    Son utilizados por su capacidad antiinflamatoria utilizándose en fase aguda del asma; como mantenimiento se aplica dos veces diarias de forma inhalada. Su utilización a largo plazo favorece la aparición de disfonía, cataratas, glaucoma y miopatía esteroidea

    COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN EL TRASPLANTE
    El trasplante pulmonar es uno de los campos que más actividad está demostrando desde su inicio en la década de los 80. Cualquier paciente menor de 65 años, con enfermedad pulmonar terminal y en ausencia de fallo de otro órgano puede ser un candidato potencial para trasplante pulmonar. Las causas más frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema por déficit de alfa-antitripsina y fibrosis quística.
    Las complicaciones neurológicas tienen una incidencia aproximada de un 26-45%. Según la causa las clasificamos en (Goldstein et al, 1998; Pless M et al, 2002):
     
        Complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico del trasplante
    Una de las complicaciones más descritas es el daño al nervio frénico y el vago.
    La afectación del frénico puede dar lugar a un fallo respiratorio con necesidad de prolongar la estancia en UVI así como la ventilación mecánica. Debe sospecharse cuando sólo se eleva un diafragma en la respiración o cuando existe dificultad para retirar la ventilación.
    El daño producido al nervio vago puede manifestarse en una gastroparesia que da lugar a la aparición de reflujo gastroesofágico, mayor riesgo de aspiración y neumonías así como de malnutrición.
    Otra de las complicaciones que tienen una frecuencia no desdeñable es la neuralgia postoracotomía (55%). Esta puede producirse por la desarticulación de la unión costovertebral y daño de los nervios torácicos durante la manipulación. Para su tratamiento pueden administrarse fármacos neuromoduladores como gabapentina, pregabalina o antidepresivos
    Los eventos vasculares cerebrales es otro de las complicaciones que pueden aparecer sobre todo con la utilización de bypass durante la intervención
     
       Por fármacos utilizados en pacientes trasplantados
    El uso de fármacos inmunosupresores como la ciclosporina A y el tacrolimus puede provocar complicaciones neurológicas. Se desconoce el mecanismo exacto de cómo producen neurotoxicidad pero se cree que actúan inhibiendo a unas proteinas dependientes de la calcineurina.
    En el caso de la ciclosporina las complicaciones neurológicas aparecen en el 25% e incluyen: temblor, cefalea, crisis y encefalopatía. El cuadro típico es el desarrollo hacia una encefalopatía hipertensiva que se manifiesta en RMN cerebral con zona hiperintensa en T2 de la sustancia blanca bilateral (principalmente en los lóbulos occipitales) y que traduce la existencia de edema vasogénico (Schwartz RB et al, 1996)
    El tacrólimus produce una sintomatología similar pero con menor frecuencia (5,6%).
    Dado que la acción es idiosincrásica e intermitente si persistiese puede utilizarse en su lugar sirulimus. Los corticoesteroides son uno de los tratamientos más utilizados en los trasplantes y tampoco se encuentran exentos de complicaciones neurológicas. Entre los más frecuentes están: el cambio de comportamiento, psicosis, miopatía y lipomatosis epidural.
    La utilización de estatinas para los trasplantes pulmonares también puede contribuir al daño muscular. La utilización de este fármaco es con idea de disminuir la dislipemia presente como consecuencia de una enfermedad crónica o como consecuencia de los fármacos inmunodepresores. Se ha visto además que puede actuar como inmunomodulador y reducir el riesgo de rechazo agudo y de bronquiolitis obliterativa. Para evitar el daño muscular las estatinas de elección son la pravastatina y la fluvastatina (Biller et al, 2008)
     
        Por procesos infecciosos tras trasplante
    Los pacientes sometidos a trasplantes, por el hecho de estar bajo tratamiento con inmunupresores, tienen más riesgo de infecciones a nivel sistémico y cerebral. La variedad de patógenos asi como de manifestaciones que podemos tener en las infecciones en postrasplantados es muy amplia: asi la Lysteria monocitogenes puede manifestarse en forma de meningitis aguda, el Cryptococcus neoformans se manifiesta como una meningitis subaguda-crónica, un cuadro de deterioro cognitivo progresivo en el caso de la leucoencefalopatiía progresiva producida por el virus JC o abscesos cerebrales producidos por Aspergillus Fumigatus
     
       Procesos neoplásicos tras trasplante
    Se desconoce la incidencia de neoplasias en pacientes trasplantados de pulmón .
    Las neoplasias más frecuentes en paciente trasplantados en general han sido los linfomas, carcinoma de piel, labio perineal o vulvar. Se han descrito numerosos factores de riesgo como son las infecciones virales, inmunosupresión severa y prolongada, y en casos muy raros tumores trasplantados desde el donante. Aquellos pacientes que son seronegativos para el virus de Epstein Barr previo al trasplante y que adquieren la infección durante el mismo son los que más riesgo tienen de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa. Para su tratamiento se utiliza la quimioterapia
     
       Patología neuromuscular tras trasplante
    Los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, aunque mejoran su función pulmonar y su capacidad de ejercicio, pueden quejarse de debilidad muscular. En estudios realizados se ha visto que la disminución de la capacidad oxidativa del músculo interviene de forma importante en esta fatiga.
    Para el diagnóstico es clave la historia (momento en el que se inicia las complicaciones, uso de inhibidores de la calcineurina), pruebas de neuroimagen (descartar tumores, isquemia, edema cerebral, abscesos), punción lumbar (si sospecha de meningitis) radiografía de tórax y fluoroscopia si sospechamos parálisis del diafragma o EMG diafragmático que nos indica si es un fallo neuropático o miopático (constituye la prueba de elección)
    El tratamiento se va a basar en la etiología de modo que si la causa es infecciosa se administrarán los antibióticos oportunos, anticoagulantes/antiagregante en causas isquémicas, suspensión o sustitución de fármacos utilizados en trasplantes como inmunosupresores, corticoides o estatinas, quimioterapia en casos tumorales etc…

    BIBLIOGRAFIA
     Antonaduo D, Coliriakis N, Paraskeivadis M.et al.(2005).Whole brain radiotherapy alone or in combinaytion wth temozolamide for brain mestastases. A phase study III. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54: 2(s): 93
     Das A, Hochberg FH. (1996). Clinical presentation of intracranial metastases. Neurosurg Clin Am (7) 3, 377-391
     Goldstein LS, Haug MT,Perl J et al. (1998). Central nervous system complications after lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 17; 185-191
     Jose Biller (2008) Lung Transplantation (pages 163-168).The interface of Neurology and Internal Medicine. Ed Lippincott Williams & Wilkins
     Jose Biller. Pharmacology of Respiratory Diseases (pages 169-174). The interface of Neurology and Internal Medicine. Ed Lippincott Williams & Wilkin.
     Pless M, Zikovic SA. (2002). Neurologic complications of transplantation. Neurologist 8: 107-120
     Schwartz RB (1996). A reversible leukoencephalopathy syndrome. N England Med.344: 423-428