• Introducción a la fibrinolisis intravenosa

     

    En 1995 El estudio NINDS demostró que el tratamiento fibrinolítico intravenoso con rtPA (alteplasa) en el ictus isquémico agudo menor de 3 horas se asociaba a una disminución de las tasas de discapacidad, sin aumento de la mortalidad, a pesar de un moderado incremento de las complicaciones hemorrágicas en los pacientes tratados con este fármaco (The National, 1995) . En Europa el registro de seguridad SITS-MOST ha demostrado posteriormente unos resultados superponibles, corroborando los beneficios de esta terapia cuando se aplica dentro de unos criterios de selección (Wahlgren, 2007). Recientemente el estudio ECASS-III ha demostrado que los efectos de la trombolisis intravenosa llegan a ser positivos hasta las cuatro horas y media tras el inicio del ictus, ampliándose la ventana establecida previamente en 3 horas (Hacke, 2008). Aún así, en todos los estudios se demuestra que el tratamiento fibrinolítico es tanto más efectivo y beneficioso, cuanto antes se aplica, de tal manera que el número de pacientes dependientes evitables, es directamente proporcional a la prontitud en la instauración del tratamiento. Por este motivo, es primordial tratar de reducir al máximo posible los diferentes tiempos del ictus (el tiempo inicio-puerta en el ámbito extrahospitalario, y el tiempo puerta-aguja en el circuito intrahospitalario). Para aquellos pacientes con ictus isquémico agudo que acuden al servicio de urgencias fuera de esta ventana horaria establecida actualmente en 4 horas y media para la trombolisis intravenosa, se puede recurrir a realizar intervencionismo neurovascular si se dispone de los medios, o si en las pruebas de imagen funcional (RM o TC de perfusión) existe en área de penumbra > 20% (mismatch >20%), asociada a oclusión arterial, optar por el tratamiento intravenoso empírico. Esta actitud empírica se adopta en ocasiones también en este contexto, en el ictus del despertar o de inicio incierto. En el ictus vertebrobasilar con oclusión de la arteria basilar de < 12 horas de evolución si el paciente está en coma con signos de tronco preservados, y de < 48 horas si se trata de un ictus in crescendo, se puede recurrir a la trombolisis intravenosa con resultados funcionales similares a los procedimientos endovasculares (Lindsberg, 2004). La presencia de una hipodensidad aislada en las pruebas de imagen no contraindica el tratamiento, pero sí lo hace la demostración de lesiones extensas en varios territorios. Aún así si, si se dispone de la posibilidad de abordaje por intervencionismo vascular, esta terapia será la preferida. En los pacientes con coma > 6 horas y abolición de los reflejos de tronco se desestima por lo general cualquier tipo de actuación. En pacientes con ictus agudo mayores de 80 años se está aplicando tratamiento trombolítico como uso compasivo, igual que por el momento en nuestro país, para aquellos en la ventana horaria entre las 3-4horas y media. En los pacientes anticoagulados con sintrom o warfarina, se contraindica a priori el tratamiento fibrinolítico intravenoso según los criterios del registro de seguridad SITS-MOST, sin embargo en algunas guías se considera la indicación de aplicarlo cuando el INR ≤ 1,7 (Adams, 2007).

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    Figura. Mujer de 54 años con ictus isquémico agudo hemisférico izquierdo, cuyo estudio de TC de perfusión a las 2 horas de iniciado el cuadro, revelaba una extensa penumbra en todo el territorio periférico de la arteria cerebral media, con un área peri-insular, virtualmente ya irrecuperable. La exploración clínica inicial era acorde con el área de penumbra (no con el área irrecuperable), con un extenso déficit, que puntuaba 23 en la escala NIH. Tras tratamiento intravenoso con rtPA, comenzó a mejorar durante la infusión, y posteriormente en días siguientes, presentando al alta hospitalaria una discreta afasia, sin otra clínica (escala NIH de 1). 1. El TC craneal basal no muestra alteraciones. 2. TC de perfusión con imagen de extensa penumbra en todo el territorio distal de la arteria cerebral media izquierda izquierda. 3. TC de perfusión con datos de daño irreversible en región periinsular izquierda. 4 En TC de control a las 24 horas, se observó como se pudo mantener a salvo toda el área de penumbra (de color rojo en la Fig 2), quedando tan solo restringido el infarto al área que aparecía en las técnicas de TC de perfusión como daño a priori irreversible (de color morado en la Fig.3 y de color negro en la Fig 2).



    BIBLIOGRAFÍA:

    • Adams Harold P., Jr, Gregory del Zoppo (2007). Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: TheIntervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke;38;1655-1711.
    • Hacke, Markku Kaste, Erich Bluhmki, Miroslav Brozman, Antoni Dávalos et al. for the ECASS Investigators (2008). Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med;359:1317-29. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke StudyGroup (1995). Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med; 333:1581-7.
    • Lindsberg, Soinne, Tatlisumak, Roine, Kallela, Häppölä, Kaste (2004). Long-term Outcome After Intravenous Thrombolysis of Basilar Artery Occlusion. JAMA.;292:1862-1866.
    • Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W et al (2007). SITS-MOST investigators.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. Jan 27;369(9558):275-82.