• Exploración física general en el coma

    INTRODUCCION
    La exploración de signos vitales y el ABC (Airway, Breathing and Circulation) son importantes en la estabilización inicial. Posteriormente, una exploración física general, sistemática y detallada es muy útil en el abordaje del paciente comatoso, que es incapaz de describir sus problemas médicos actuales o antiguos. Debe realizarse una evaluación:
    EVALUACION
    -Circulatoria: evaluación de la presión arterial.
              - Hipotensión: si la presión arterial media disminuye por debajo de 60 mmHg la hipoperfusión cerebral secundaria a hipotensión puede causar la aparición de un coma (este valor es significativamente más alto en los pacientes con hipertensión arterial crónica).
              - Hipertensión: es la causa de las alteraciones del nivel de despertar observadas en las crisis hipertensivas, también se observa hipertensión secundaria a un infarto cerebral, Hemorragia Subaracnoidea (HSA), infartos del tronco cerebral y en la hipertensión intracraneal.
    - Frecuencia cardíaca:
              - Bradicardia: en la hipertensión intracraneal (reflejo de Kocher-Cushing), bloqueos de la conducción miocárdica, fármacos…
              - Taquicardia: secundaria a hipovolemia, hipertiroidismo , fiebre, anemia, toxinas, fármacos…
    - Exploración cardíaca: la auscultación cardíaca confirma la presencia de arritmias, como la fibrilación auricular, con su correspondiente aumento del riesgo de embolismo. En los pacientes con mixomas auriculares e isquemia de los músculos papilares se auscultan soplos mitrales cambiantes que implican un infarto de miocardio actual o inminente. En cambio, los soplos constantes indican valvulopatía y pueden auscultarse en los pacientes con las vegetaciones valvulares propias de la endocarditis infecciosa.
    - Exploración ventilatoria: las causas más frecuentes de
    - Disminución de la frecuencia respiratoria son las metabólicas o tóxicas, como la narcosis por CO o sobredosis por depresores del SNC.
    - La frecuencia respiratoria puede aumentar también a causa de hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipertermia, enfermedad hepática, toxinas y fármacos,  (metanol, etilenglicol, paraldeído, salicilatos), sepsis, embolismo pulmonar (incluido embolismo graso) y, en ocasiones, ausencia de respuesta a los estímulos de causa psicógena. En un paciente comatoso un trastorno metabólico coexiste con una lesión del SNC, con lo que en este caso las alteraciones del ritmo o de la frecuencia respiratoria pueden resultar engañosas.
    - Temperatura:
    - la hipertermia sugiere infección, pero también puede observarse en estados inflamatorios, síndrome neuroléptico maligno, status epiléptico, hipertiroidismo, golpe de calor y esfuerzo. Cuando se sospecha infección también pueden considerarse complicaciones como shock séptico, síndrome de Reye, convulsiones, siembra intracraneal y la exacerbación de un desorden metabólico subyacente.
    - La hipotermia puede ocurrir en intoxicación por drogas, exposición al frío o hipotiroidismo.  La propia hipotermia puede afectar a la función cognitiva y al estado de despertar, presumiblemente por disminución del flujo sanguíneo cerebral.
    - Exploración abdominal: los hallazgos que pueden resultar útiles son los ruidos intestinales anormales (desaparecen en procesos abdominales agudos y en la intoxicación por anticolinérgicos y están aumentados en la exposición a un inhibidor de la acetilcolinesterasa utilizado en pesticidas), las visceromegalias, las masas y la ascitis.
    - Exploración cutáneo-mucosa: inspección de la superficie cutánea, uñas y mucosas. En el golpe de calor la piel del paciente está caliente y seca. En los pacientes con hipotensión o hipoglucemia la piel está sudorosa. Los fármacos pueden causar la aparición de exantemas o ampollas (barbitúricos por ejemplo). Al observar un sarcoma de Kaposi, lesiones herpéticas en la región anogenital y candidiasis oral hay que pensar en  el SIDA y sus numerosas manifestaciones a nivel del SNC.
    - Lesiones traumáticas: la observación de ropas desgarradas o en mal estado debe hacer pensar en una agresión previa. Hay que examinar bien cabeza y cuello para descartar indicios de traumatismos, aunque no es una prueba demasiado sensible, puede intentarse la palpación de las fracturas craneales deprimidas y del edema. La presencia de laceración o edema en el cuero cabelludo indica traumatismo craneal. Se pueden apreciar equimosis orbitarias (ojos de mapache) que aparecen tras una fractura anterior de la base del cráneo. El Signo de Battle es un hematoma mastoideo secundario a una fractura de la base craneal pero aparece 2 o 3 días después del traumatismo.
    - Meningismo: una leve rigidez de nuca puede representar ya un signo de meningitis infecciosa o carcinomatosa HSA o herniación central o de las amígdalas cerebelosas. Aunque en el coma no existe rigidez de nuca, sí puede existir en las alteraciones menos graves del nivel de despertar.
    - Miscelánea: mediante la exploración del recto y de las mamas en mujeres y testículos en los varones es posible diagnosticar diversos tumores primarios frecuentes. Si hay sangre en las heces obtenidas mediante un tacto rectal, un posible diagnóstico es la hemorragia gastrointestinal y, posteriormente, una tumoración intestinal. En el paciente cirrótico la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal puede ser suficiente para desencadenar la aparición de una encefalopatía hepática.
    - Exploración ocular: edema conjuntival y palpebral en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y síndrome nefrótico. Frecuente en pacientes comatosos la congestión e inflamación de la conjuntiva secundarias a su exposición. El enoftalmos indica deshidratación.
    - Fondo de ojo: demuestra signos de hipertensión o diabetes. Un rápido aumento de la presión intracraneal secundario a HSA puede provocar a veces la aparición de una hemorragia subhialoidea. Asimismo, el aumento de la presión intracraneal causa también papiledema, y a veces indica la presencia de una masa intracraneal o una encefalopatía hipertensiva.
    - Exploración otoscópica: descartar infección de oído medio y el hemotímpano o la otorrea secundarias a fractura de la base craneal con afectación de la cresta petrosa.
    - Exploración de la cavidad oral: olor del aliento permite sospechar la cetoacidosis diabética (olor a acetona), la uremia, la intoxicación alcohólica y la encefalopatía hepática (olor a rancio de la colemia y fetidez hepática). Laceraciones linguales deben hacer pensar en un trastorno convulsivo. Pústulas de la nariz o labio superior pueden hacer llegar bacterias al seno cavernoso a través de la vena angular. La presencia de un absceso o mala higiene oral pueden deberse a sepsis o a una infección pulmonar grave asociada a hipoxemia.
    - Exploración de ganglios linfáticos: neoplasias, infecciones, enfermedades del colágeno, hipertiroidismo, sarcoidosis, enfermedad de Addison y reacciones a fármacos. Puede aportar indicios relativos al origen de una infección o la localización de un tumor primario.

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