• Etiología del Ictus Isquémico

    INTRODUCCIÓN

    El ictus isquémico se produce cuando acontece de forma aguda un compromiso circulatorio en el tejido cerebral. La causa de ictus postoperatorio más frecuentes son las cirugías cardiacas, sobre todo cuando son combinadas. Por otro lado, la anestesia general puede alterar la fibrinolisis endógena, y la propia intervención quirúrgica promueve un estado de hipercoagulabilidad, situaciones ambas que favorecen las complicaciones de tipo isquémico. Los diferentes tipos de ictus según su etiología, se dividen en:

     

    ICTUS ATEROTROMBÓTICO:

    Es aquel en el que la alteración de la pared vascular de las arterias de los troncos supraórticos, o de las propias arterias cerebrales, condicionan una obstrucción del flujo sanguíneo debido a la presencia de ateroesclerosis.

     
    ICTUS EMBÓLICO:

    Se produce por la migración de un émbolo, desde una región circulatoria extracerebral, a una arteria cerebral, o incluso se puede enclavar en los troncos supraórticos. Las embolias pueden ser a su vez de varios tipos:
    • Embolismo por coágulos de origen cardiaco : Son los más frecuentes, debido a la presencia de una cardiopatía predisponerte (Tabla 1 jpg).
    • Embolismo paradójico: En este caso el material embólico, que también suelen ser coágulos, procede del sistema venoso, y accede al cerebro a través de una comunicación derecha-izquierda, que tuviera el paciente basalmente, como puede ser un foramen oval permeable (el cual lo presenta un tercio de la población general), o fístulas arteriovenosas pulmonares.
    • Embolismo arterio-arterial ó por ateroembolias: Se produce por material que se desprende de placas ateroescleróticas de arterias cervicales, normalmente a nivel de la bifurcación carotídea, bulbo carotídeo, o carótida interna proximal, pero también pueden proceder de placas del cayado aórtico, generalmente si el grosor de la placa es > 4 mm. El ictus que aparece tras la realización de procedimientos endovasculares, como cateterismos cardiacos o carotídeos, suele ser de esta naturaleza, por desprendimiento de material aterotrombótico, al contacto de los catéteres con placas de la pared arterial.
    • Embolismo graso: Generalmente asociado a las cirugías traumatológicas y a las fracturas de huesos largos en politraumatizados, precisándose también la presencia de una comunicación derecha izquierda.
    • Embolismo gaseoso o aéreo: Debido a la entrada de aire al torrente circulatorio, bien a la circulación derecha por accesos venosos, generalmente centrales, o bien a la circulación izquierda como en el caso de la cirugía extracorpórea.
    • Embolismo séptico: Debido a la presencia de bacteriemia, en el seno de una endocarditis, u otro foco infeccioso postoperatorio.

     

    ICTUS HEMODINÁMICO:

    Se produce secundariamente a una hipoxia global prolongada del cerebro, manifestándose con la aparición de infartos en las regiones peor perfundidas, conocidas como los territorios frontera, y también en regiones especialmente vulnerables a la isquemia, como son los ganglios basales. Esto puede ser debido a un fallo cardiaco, o a una anoxia secundaria a una insuficiencia respiratoria prolongada. Existen dos territorios frontera cerebrales: el territorio frontera superficial, situado en las regiones limítrofes corticosubcorticales de la arteria cerebral media con las arterias cerebrales anterior y posterior, adoptando el infarto una forma de cuña en dichas regiones, y en cuya fisiopatología se involucran también mecanismos embólicos, por mayor dificultad por parte de los territorios frontera para depurar las embolias, y el territorio frontera profundo, que se sitúa a nivel paracentral, en la región limítrofe interna de la arteria cerebral media con la arteria cerebral anterior, y se le relaciona especialmente con un compromiso hemodinámico asociado a estenosis crítica carotídea ipsilateral. En las imágenes de TC y resonancia de este último, el infarto adopta la forma característica de un “collar de perlas” (Figura 1).

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    Figura 1 Ictus territorio frontera.jpg

    Figura 1: Ictus en territorios frontera superficial anterior y profundo (imagen en collar de perlas) hemisférico derecho, asociados a oclusión carotídea ipsilateral.

     

    ICTUS LACUNAR:

    Se produce por la obstrucción de pequeñas ramas arteriales perforantes, asociado a la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipemia.

     

    OTRAS ETIOLOGÍAS:
    Disección arterial:

    Debido a la rotura de la capa íntima por un pequeño trauma, generando un trombo intramural, que condiciona la obstrucción del vaso, su estenosis, y el éstasis sanguíneo favorecedor de la producción de coágulos que pueden embolizar. La región en la que se suele localizar la disección es en los segmentos extracraneales de las arterias carótida interna y vertebrales. La manipulación cervical durante la hiperextensión del cuello en la inducción de la anestesia, o en procedimientos dentales, y la cirugía de la región cervical son factores predisponentes.

     
    Vasoespasmo:

    Acontece por lo general entre los días 4º y 12º tras una hemorragia subaracnoidea, por la irritación generada en las arterias cerebrales debido a la liberación de productos al espacio subaracnoideo desde los hematíes lisados.

     
    Trombosis de senos venosos:

    Favorecida por un estado de hipercoagulabildad, daño de las paredes de las venas o el estasis sanguíneo (triada de Virchow)

     
    Infarto isquémico de la médula espinal:

    Habitualmente tras la cirugía de aneurismas de aorta abdominal, tras un clampaje prolongado.


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    Tabla 1.jpg

    Tabla 1. Cardiopatías con alto riesgo embolígeno.