• Encefalitis de Tronco paraneoplásica

    RESUMENLa encefalitis de tronco paraneoplásica (ETP) es un trastorno infrecuente de naturaleza presumiblemente inmunomediada que se caracteriza por el desarrollo de síntomas y signos de afectación de estructuras troncoencefálicas, y, a veces, diencefálicas. La ETP puede aparecer aislada, aunque la mayoría de los pacientes presentan datos añadidos de focalidad como parte del síndrome de encefalomielitis paraneoplásica en pacientes con anticuerpos anti-Hu y carcinoma microcítico de pulmón. Otros anticuerpos asociados a la ETP son los anti-Ma1 y anti-Ma2 (cáncer testicular, carcinoma de pulmón no microcítico, cáncer de mama), anti-Ri (cáncer de mama, tumores ginecológicos, cáncer de pulmón), anti-anfifisina (cáncer de mama, carcinoma microcítico de pulmón) y los anti-CV2/CRMP5 (timoma, cáncer de pulmón). Las manifestaciones clínicas incluyen parkinsonismo, corea, distonía, mioclonías, hipersomnolencia diurna, hipertermia, alteraciones neuroendocrinas, alteración del nivel de consciencia y trastornos oculomotores. La afectación de estructuras troncoencefálicas caudales puede conducir al desarrollo de neuropatías craneales bajas, vértigo, náuseas, vómitos, disartria, disfagia, nistagmo, opsoclonus, ataxia e hipoventilación central. El tratamiento debe dirigirse al tumor primario, en caso de encontrarse. La respuesta a la inmunoterapia es, por lo general, mala. Una excepción es la ETP con anticuerpos anti-Ma2 asociada a tumores testiculares, que pueden tener una buena respuesta a los tratamientos inmunomoduladores o inmunosupresores.INTRODUCCIÓN La encefalitis de tronco paraneoplásica (ETP) es un trastorno inflamatorio de naturaleza presumiblemente inmunomediada que se caracteriza por el desarrollo de síntomas y signos de afectación de estructuras troncoencefálicas, y, a veces, diencefálicas (núcleos grises de la base). Es un síndrome infrecuente que puede aparecer aislado, aunque la mayoría de los pacientes presentan datos añadidos de focalidad atribuible a disfunción de otras estructuras del SNC como parte del síndrome de encefalomielitis paraneoplásica (Bataller et al; 2003, DeAngelis et al; 2009).ETIOPATOGENIA / FISIOPATOLOGÍA La ETP se asocia más frecuentemente al síndrome anti-Hu/ANNA-1 de los carcinomas microcíticos de pulmón, en cuyo caso suele solaparse con otras manifestaciones de encefalomielitis y/o neuronopatía sensitiva paraneoplásica (Saiz et al; 2009). Otros anticuerpos asociados a la encefalitis de tronco son los anti-Ma1 y anti-Ma2 (cáncer testicular, carcinoma de pulmón no microcítico, cáncer de mama), anti-Ri/ANNA-2 (cáncer de mama, tumores ginecológicos, cáncer de pulmón), anti-anfifisina (mama, carcinoma pulmonar microcítico) y los anti-CV2/CRMP5 (timoma, cáncer de pulmón) (Coppens; 2006, DeAngelis et al; 2009).ANATOMÍA PATOLÓGICA  En los casos con confirmación anatomopatológica se han observado inflamación multifocal con infiltrados linfocitarios perivasculares e intersticiales, degeneración neuronal, y gliosis en el parénquima troncoencefálico, sobre todo en los núcleos olivares inferiores y en los núcleos tegmentales dorsales del bulbo (Dalmau et al; 2004), y en el trayecto extraaxial de los nervios craneales. Su extensión suele sobrepasar los territorios clínicamente afectos.MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de afectación troncoencefálica alta, hipotalámica y de ganglios basales incluyen parkinsonismo, corea, distonía, mioclonías, hipersomnolencia diurna, hipertermia, alteraciones neuroendocrinas, alteración del nivel de consciencia y trastornos oculomotores nucleares y supranucleares (sobre todo parálisis de la mirada vertical). La afectación de estructuras troncoencefálicas caudales puede conducir al desarrollo de neuropatías craneales bajas, vértigo, náuseas, vómitos, disartria, disfagia, nistagmo (sobre todo vertical), opsoclonus, ataxia e hipoventilación central (DeAngelis et al; 2009).DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Inicialmente, los síntomas pueden ser atribuidos a otros trastornos como ictus isquémico, síndrome de Miller Fisher, encefalitis de Bickerstaff, rombencefalitis postinfecciosa, miastenia gravis o esclerosis múltiple (Saiz et al; 2009). La RM craneal suele ser normal en las fases iniciales, aunque en fases más avanzadas puede demostrar hiperintensidades focales en los ganglios basales y/o en el tronco del encéfalo en las secuencias T2 y FLAIR, y en algunos casos realce de las lesiones tras administración de contraste (Dalmau et al; 2004, Saiz et al; 2009).TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO  El tratamiento debe dirigirse al tumor primario, en caso de encontrarse. La respuesta a la inmunoterapia es, por lo general, mala. No suele haber mejoría de los trastornos neurológicos, y el tratamiento del tumor primario puede estabilizar la evolución del síndrome paraneoplásico (DeAngelis et al; 2009, Saiz et al; 2009). Una excepción es la ETP con anticuerpos anti-Ma2 asociada a tumores testiculares, que pueden tener una buena respuesta a los tratamientos inmunomoduladores o inmunosupresores, con mejoría parcial o desaparición de los síntomas neurológicos (Dalmau et al; 2004). Se han descrito casos de ETP que tuvieron una evolución atípica inicial bifásica, con una recaída severa tras la mejoría espontánea del síndrome con el que se presentaron (Saiz et al; 2009, Tesseki et al; 2010, Vigliani et al; 2009). En el resto de los casos, el déficit neurológico que se establece en pocas semanas o meses de forma subaguda y progresiva suele permanecer posteriormente estable, o incluso empeorar en el caso de que no se consiga respuesta del tumor asociado. La presencia de síntomas y signos de afectación bulbar es de mal pronóstico, ya que muchos de estos pacientes desarrollan un fallo respiratorio de origen central (Lee et al; 2006, Saiz A et al; 2009).BIBLIOGRAFÍABataller L, Dalmau J (2003). Paraneoplastic neurologic syndromes. Neurol Clin N Am. 21: 221–247.Coppens T, Van den Bergh P, Duprez TJ, Jeanjean A, De Ridder F, Sindic CJ (2006). Paraneoplastic rhombencephalitis and brachial plexopathy in two cases of amphiphysin auto-immunity. Eur Neurol. 55: 80-83.Dalmau J, Graus F, Villarejo A, Posner JB, Blumenthal D, Thiessen B, et al (2004). Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis. Brain. 127: 1831-1844.DeAngelis LM, Posner JB (2009). Paraneoplastic syndromes. En: DeAngelis LM, Posner JB, Neurologic complications of cancer, 2ª ed, (577-617). New York: Oxford University Press.Lee KS, Higgins MJ, Patel BM, Larson JS, Rady MY (2006). Paraneoplastic coma and acquired central alveolar hypoventilation as a manifestation of brainstem encephalitis in a patient with ANNA-1 antibody and small-cell lung cancer. Neurocrit Care. 4: 137-9.Saiz A, Bruna J, Stourac P, Vigliani MC, Giometto B, Grisold W, et al (2009). Anti-Hu-associated brainstem encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 80: 404-7.Tesseki K, Kataoka H, Terashima M, Kawahara M, Taoka T, Tanaka K, et al (2010). Biphasic paraneoplastic brainstem encephalitis associated with anti-Ri antibody. J Neurooncol. [Epub ahead of print].Vigliani MC, Novero D, Cerrato P, Daniele D, Crasto S, Berardino M, et al (2009). Double step paraneoplastic brainstem encephalitis: a clinicopathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 80: 693-5.