Diagnóstico diferencial entre lesiones preganglionares y postganglionares

RESUMEN: Los datos clínicos que nos pueden ayudar a distinguir una lesión preganglionar (radiculopatía) de una postganglionar (plexopatía) son escasos, por lo que habitualmente nos ayudaremos de pruebas neurofisiológicas. Nos orientará a lesión preganglionar un síndrome de Horner, o la debilidad de determinados músculos como el serrato, romboides o paravertebrales. La presencia de un signo de Tinel nos orienta a lesión postganglionar.

En los estudios neurofisiológicos una lesíón preganglionar mostrará denervación en el miotoma correspondiente con potenciales sensitivos normales. En las lesiones post ganglionares, ambos parámetros estarán afectados.

Es difícil distinguir clínicamente una lesión preganglionar (radiculopatía) de una postganglionar (plexopatía), en especial cuando hay procesos como traumatismos que podrían afectar ambas localizaciones (arrancamiento de una raíz versus lesión de un tronco nervioso). Los datos que nos pueden ayudar son:

- Signos motores: debilidad de músculos específicos que cursan con lesión preganglionar, como serrato, romboides o paravertebrales, éstos últimos poco accesibles a la exploración física.

- Signos vegetativos: se producen alteraciones únicamente en lesiones post ganglionares, como alteraciones de la sudoración que pueden ponerse de manifiesto mediante test específicos. La existencia de un síndrome de Claude Bernard-Horner indica una lesión preganglionar por afectación del la cadena simpática cervical.

- Signos sensitivos: la aparición de parestesias irradiadas al percutir proximalmente un tronco nervioso (Signo de Tinel) es característico de una lesión postganglionar.

(Roig Escofet; 1994)

De lo expuesto anteriormente se deduce que precisamos ayuda de las técnicas neurofisiológicas (electroneurograma y electromiograma) para distinguir una lesión preganglionar de una postganglionar. Es necesario tener en cuenta las diferencias anatómicas de la vía motora y sensitiva. El soma de la neurona sensitiva se encuentra en el ganglio raquídeo, la prolongación proximal la constituyen las dendritas y la distal, para formar el nervio periférico, el axón. El soma de la segunda motoneurona se encuentra en el asta anterior y desde ahí emerge el axón por la raíz anterior hacia el nervio periférico. Por lo tanto, las lesiones preganglionares no dañarán soma y axón del nervio correspondiente lo que se traduce en una amplitud normal de los potenciales sensitivos (electro neurografía sensitiva).

También hay que tener en cuenta que muchas radiculopatías cursan con dolor y parestesias, secundarias a afectación de fibras tipo C, no detectables en estudios electromiográficos rutinarios por su pequeño diámetro. (Levin ; 2002)

La vía motora se afecta tanto en lesiones pre y post ganglionares por lo que no aporta valor a ésta diferenciación, a excepción de los músculos serrato, romboides o paravertebrales, en los que los signos de denervación son característicos de lesiones preganglionares. Se estudia principalmente por electromiografía de aguja.

(Benecke ;1980) (Esteban ; 2008) (Roig Escofet;1994)

En resumen, una lesíón preganglionar mostrará denervación en el miotoma correspondiente con potenciales sensitivos normales. En las lesiones post ganglionares, ambos parámetros estarán afectados.

BIBLIOGRAFÍA:

Benecke R, Conrad B (1980). The distal sensory nerve action potential as a diagnostic tool for the differentiation in of lessions in dorsal roots and peripheral nerves. J Neurol; 223(4):231-9.

Esteban J. (2008). Plexopatía braquial y lumbosacra. En: Gutierrez Rivas E, Jiménez MD, Pardo J, Romero M. (Eds). Manual de electromiografía clínica. (pp 253-269) Madrid: Ergon.

Levin KH. (2002) Electrodiagnostic aproach to the patient with suspected radiculopathy. Neurol Clin; 20(2):397-421.

Roig Escofet D, Roig Vilaseca D (1994). Enfermedades del las raíces, plexos y nervios periféricos. En: Codina-Puiggros A (Ed), Tratado de Neurología, (pp 777-812). Madrid: Editorial Libro del Año.