• Diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer

    TESTS Y ESCALAS APLICABLES AL DIAGNÓSTICO Y SCREENING.


    En las demencias uno de los retos actuales es detectar dicha patología en las fases iniciales de la enfermedad, de tal modo que se pueda iniciar el tratamiento de forma temprana, lo que permitiría mantener una mayor calidad de vida de la persona afectada, y disminuiría los costes derivados de la discapacidad producida por la misma.

    Para ello es necesario utilizar una o varias pruebas de screening que permitan filtrar o cribar aquellos sujetos que tienen mayor riesgo de sufrir una demencia.

    Hasta el momento no se ha encontrado ninguna prueba ni genética, ni bioquímica ni de neuroimagen que permita realizar dicho screening, por lo que los tests neuropsicológicos breves son la única opción para realizar dicho cribado.

    En el caso de la Enfermedad de Alzheimer, al realizar el screening deberán contemplarse diversas pruebas que nos permiten tener una primera noción, al mismo tiempo amplia y rápida, de los siguientes aspectos: Presencia o no de deterioro cognitivo; Presencia o no de alteración de las actividades de la vida diaria; Presencia de enfermedades psiquiátricas, bien concomitantes, bien que estén produciendo los síntomas y signos.

    Es por ello que en el presente apartado se describirán los siguientes instrumentos:

    • Escalas de cribado cognitivo.
    • Escalas funcionales.
    • Pruebas de cribado psicopatológico.
    • Cuestionarios de informador independiente.


    I) ESCALAS DE CRIBADO COGNITIVO

    I.a) DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO O SCREENING COGNITIVO

    Se entiende por test de filtro, cribado o screening cognitivo, aquel instrumento que permite discriminar qué sujetos presentan una elevada probabilidad de presentar deterioro cognitivo.

    Las pruebas de cribado no son sino el primer paso de la evaluación neuropsicológica, y cuando los resultados de las mismas parecen indicar que existe un deterioro cognitivo, dicha evaluación deberá ser ampliada con la realización de tests neuropsicológicos. Lo mismo ocurrirá cuando el resultado de las pruebas de cribado sea negativo, pero el sujeto tenga un elevado nivel educativo y/o existan otros signos que nos hagan pensar en la existencia de deterioro cognitivo.

    En el caso de instrumentos de screening aplicados a la detección del riesgo respecto a la Enfermedad de Alzheimer (desde ahora EA), el test de screening deberá ser capaz de identificar un patrón cortical difuso, con signos afaso-apraxo-agnósicos.

    Un buen test de cribado cognitivo debería ser:

    • Breve y rápido, de tal forma que se pueda utilizar en la misma consulta.
    • Sencillo en su administración, corrección e interpretación (no debe requerir formación específica).
    • Inocuo.
    • De bajo coste económico.
    • Utilizar materiales cotidianos.
    • Agradable de utilizar por el sujeto y también por el profesional.
    • Fácil de aplicar a un gran número de sujetos, independientemente de que presenten limitaciones físicas, sensoriales o culturales.
    • Mínimamente influenciado por la edad y nivel de estudios.
    • Poseer alta validez discriminativa (especificidad, sensibilidad y cocientes de probabilidad) y fiabilidad (intra e interobservadores).
    • Adaptable transculturalmente para adaptarse a la creciente población inmigrante.


    I. b) PRINCIPALES PRUEBAS DE CRIBADO COGNITIVO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

    Se trata de tests que contienen una serie de ítems que el sujeto debe contestar bien oralmente, bien realizando un acción o serie de acciones. A continuación describimos los más utilizamos, sin pretensión de ser exhaustivos. Están presentados por orden alfabético.


    Eurotest. Carnero Pardo C, 2006.

    Se trata de una prueba basada en el test de las monedas y evalúa los siguientes aspectos:

    • El conocimiento de las monedas y billetes en curso en la zona euro.
    • La habilidad de la persona para realizar cálculos simples con monedas.
    • La capacidad para recordar, tras una breve tarea de distracción, las monedas que se han manipulado previamente.

    De este modo, explora las siguientes funciones:

    • Memoria.
    • Función ejecutiva (cálculo, resolución de problemas).
    • Capacidad para manejar el dinero (AIVD).

    Puntuación máxima: 35
    Punto de corte: 23
    Posee una alta especificidad y sensibilidad.
    Tiempo de aplicación: <10’.

    VENTAJAS:
    • No incluye tareas de papel y lápiz.
    • Aplicable a personas analfabetas.
    • No influido por el nivel educativo.
    • Gran validez ecológica.
    • Suele ser bien aceptado por pacientes.
    • Puede aplicarse sin modificación alguna en todos los países de la zona euro.

    DESVENTAJAS
    • Requiere material específico (monedas).


    Exploración Neuropsicológica Mínima en Demencias (ENM.dem). Duque San Juan P.

    Compuesta por 7 pruebas, permite la exploración de diferentes procesos implicados en diferentes tipos de deterioro cognitivo. Incluye subtes basados en pruebas clásicas de reconocido prestigio:

    • Orientación temporal y espacial.
    • Test de memoria intencional episódica.
    • Evocación categorial léxico-semántica.
    • Test del reloj (con versión para iletrados).
    • Praxis ideomotora de imitación.
    • Discriminación compleja de figuras superpuestas (test tipo Barbizet).
    • Razonamiento abstracto o convergente (prueba de abstracción).

    Tiempo de aplicación: entre 15 y 20 minutos

    VENTAJAS:
    • Exploración amplia de las funciones esenciales para diagnóstico diferencial.
    • Normas de administración y corrección sencillas y detalladas en el manual.
    • Contempla la observación de signos patológicos a nivel cualitativo.

    DESVENTAJAS:
    • Requiere material específico.
    Tiempo de aplicación.
    En fase de normalización actualmente, carece de datos de validación.

    Frontal Assessment Battery (FAB). Dubois, B. et al, 2000

    Screening de funciones fronto-subcorticales. Consta de 6 subtests:

    • Razonamiento abstracto.
    • Fluencia verbal fonética.
    • Programación motora.
    • Interferencia (instrucciones conflictivas).
    • Control, inhibición motora (tarea go-no go).
    • Independencia del medio (conducta de aprehensión).

    Puntuación máxima: 18
    Ofrece dos puntos de corte para déficit fronto-subcortical (15 sobre 18) y para demencia fronto-subcortical (12 sobre 18).

    Se han realizado diferentes estudios sobre esta escala en patologías diversas (demencias de predominio subcortical, enfermedades psiquiátricas, lesiones frontales y trastornos por abuso de sustancias). En un estudio preliminar en población española con diferentes patologías se observa que muchos pacientes con deterioro cognitivo de perfil fronto-subcortical (como Enfermedad de Parkinson o Trastorno Obsesivo-Compulsivo) puntuaban normal en MMSE pero alterado en FAB.
    Tiempo de aplicación: 10’

    VENTAJAS:
    • Corrección fácil y descrita claramente.
    • El punto de corte de 12 puntos para demencia cuenta con una sensibilidad del 79% para demencia fronto-temporal versus Enfermedad de Alzheimer lo que la hace recomendable para un diagnóstico diferencial.
    • No se han observado diferencias en los resultados según la edad.

    DESVENTAJAS:
    • No valora aspectos atencionales.
    • No permite obtener información de otros procesos cognitivos como memoria o funciones visuoperceptivas.

    Memory Impairment Screen (MIS). Buschke et al, 1999.

    Valora memoria verbal a corto plazo con claves semánticas. Como en todas las tareas de recuerdo facilitado, se trata de favorecer la codificación para poder analizar la pérdida de información propia de los trastornos amnésicos. Para ello se hace leer al sujeto un lámina con cuatro palabras, después se proporciona la clave semántica. Como tarea distractora se utilizan series directas e inversas de números durante dos minutos; tras los que se solicita el recuerdo libre y se proporciona la clave semántica de aquellas palabras que no haya evocado.

    Se conceden 2 puntos por cada palabra evocada en recuerdo libre y uno si ha necesitado facilitación.
    Puntuación máxima: 8 puntos.
    Punto de corte: 4 puntos.
    Tiempo de aplicación: 4’

    VENTAJAS:
    • Rápido y sencillo tanto en aplicación como en corrección.
    • Adaptado a población española con buenos índices de sensibilidad utilizando el punto de corte de 4 puntos (en déficit cognitivo y demencia); para obtener una mayor especificidad en demencia se recomienda un punto de corte de 3.
    • No requiere que el sujeto escriba o dibuje, con lo que se evita el rechazo que este tipo de tareas generan en algunos pacientes.
    • Buena validez en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo.

    DESVENTAJAS:
    • Sólo valora memoria. No permite obtener información de otros procesos cognitivos.
    • Sólo aplicable a sujetos letrados.


    Mini-cog.
    Combina el subtest de memoria a corto plazo del test MMSE con el test del reloj a la orden.

    Puntuación: se concede un punto por cada palabra evocada. Una puntuación de 3 es normal. Una puntuación de 0 indica demencia. Cuando se obtienen 1 o 2 puntos, indicará demencia si el test del reloj está alterado. Los autores afirman que no existe influencia del nivel de estudios.
    Tiempo de aplicación: unos 3 minutos.

    VENTAJAS:
    • Muy breve

    DESVENTAJAS:
    • No se dispone de validación en población española
    • La corrección del reloj es muy poco descriptiva.

    MiniMental State Examination (MMSE), de Folstein et al, 1975.

    Se trata del test cognitivo breve más utilizado en el mundo y fue elaborado por Folstein et al en 1975. En él se incluyen ítems que valoran la orientación temporal y espacial, memoria (codificación y recuerdo diferido), atención y cálculo, lenguaje (denominación, repetición, comprensión de orden oral, comprensión escrita y escritura de una frase) y praxia constructiva.

    La puntuación máxima que el individuo puede obtener es de 30 puntos, y se presupone que a menor puntuación, mayor deterioro. El punto de corte para la existencia de deterioro se establece en 24 puntos, y existe la posibilidad de anular aquellos ítems que se considere que no se pueden valorar, por ejemplo por analfabetismo. En este caso, el resultado deberá calcularse de forma proporcional.

    Existen diversas versiones, en múltiples lenguas, entre ellas dos adaptaciones realizadas por Lobo et al. La primera de ellas, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), fue publicada en 1979, y permite obtener una puntuación máxima de 35, ya que añade una prueba adicional de concentración y cálculo, y otra de semejanzas. La segunda adaptación, data de 1999 y fue realizada por estos mismos autores con una puntuación máxima de 30 puntos, puesto que elimina las pruebas que había añadido en la versión anterior.

    El MMSE, ha sido recomendado por la American Geriatric Society como instrumento de elección para la evaluación cognitiva en población geriátrica.

    Se calcula que se necesitan 7-10’ para pasarlo.

    VENTAJAS:
    • Permite valorar escuetamente diversas áreas.
    • Muy conocido.

    DESVENTAJAS:
    • El resultado está influido por el nivel educacional y por la edad del sujeto. Precisa ajustes por edad y escolarización.
    • Diseñada para perfil de deterioro propio de la enfermedad de Alzheimer, menos sensible en otros perfiles.
    • No valora funciones ejecutivas.


    Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). Pfeiffer, 1975.
    Fue desarrollado para utilizarlo con pacientes geriátricos.
    Incluye 10 ítems que valoran orientación (7 ítems), memoria (reciente y remota) y atención - cálculo.
    La puntuación es inversa: se concede un punto por error.
    Punto de corte: 3 (4 en personas analfabetas).
    Tiempo 2-3’

    VENTAJAS:
    • Muy conocido.
    • Fácil aplicación y corrección.
    • Elevada sensibilidad.

    DESVENTAJAS:
    • Influencia del nivel educativo
    • Resultados dudosos en baja escolarización.
    • Baja especificidad. Lesiones focales o trastornos depresivos pueden dar falsos positivos.

    TEST DE LAS FOTOS. (Carnero-Pardo y Montoro-Ríos, 2004).
    Variación del MIS que utiliza imágenes para eliminar el factor lectura. Además permite obtener otras puntuaciones aprovechando las tareas de denominación y de interferencia (fluencia verbal).

    VENTAJAS:
    • Transcultural (se ha publicado en varios idiomas).
    • Escasa influencia del nivel de escolaridad.
    • Permite valorar denominación y fluencia semántica sin añadir más tiempo que el MIS.
    • Evita el rechazo a las pruebas de “papel y lápiz”.

    DESVENTAJAS:
    • Si bien añade la valoración de otros aspectos, no proporciona información de funciones fundamentales (como las visuoconstructivas, praxis ideomotoras u orientación).

    Test de los 7’ (Solomon y cols., 1998).

    Recoge bajo una misma prueba diversos tests ampliamente utilizados que exploran las funciones cognitivas comprometidas en la EA y que han demostrado alta sensibilidad en la detección de alteraciones en esos procesos. Evalúa orientación temporal ponderada que cuantifica el grado de desviación de la la respuesta (test de orientación de Benton), memoria episódica (variación del paradigma Free and cued selective reminding test de Buschke et al.), fluencia verbal y habilidades visuoperceptivas - visoconstructivas con el test del reloj a la orden.

    Validado en España por Del Ser y cols. en una muestra de mayores de 70 años.

    Las diferentes pruebas tienen distinto peso en la puntuación total. Un percentil total menor de 20 se considera indicativo de demencia.

    Recomendado como prueba de cribado para el deterioro cognitivo y demencia en las guías clínicas de la Academia Americana de Neurología y de la Sociedad Española de Neurología.

    Tiempo de aplicación: de 15 a 20 minutos.

    VENTAJAS:
    • Elevados índices de sensibilidad y especificidad para el grupo estudiado (>70a)

    DESVENTAJAS:
    • Tiempo de aplicación .
    • Requiere material específico.
    • Faltan datos normativos amplios.

    Test del reloj (TR). Clock Drawing Test (CDT).

    Es una excelente prueba para valorar múltiples funciones cognitivas (memoria, funciones ejecutivas, visuoperceptivas y visuoconstructivas). Si bien es necesario utilizar diferentes modalidades para poder discriminar el proceso implicado en un rendimiento anómalo. Al menos las modalidades de orden, copia y (si se considera necesario) lectura.

    Se dispone de múltiples sistemas de puntuación, lo que supone un inconveniente para su replicabilidad y para la transmisión de información entre profesionales.

    Se describen a continuación los 3 sistemas de puntuación recomendados:

    Cacho y cols. (1998). Contempla dos partes: una primera en la que se pide al sujeto que dibuje un reloj con todos los números, y que las manecillas del mismo indiquen las 11.10; y una segunda en la que debe copiar un reloj, con las anteriores características.
    Puntuación total: 10
    Punto de corte para la condición de orden: 6
    Punto de corte para la condición de copia: 8

    Corrección en la ENM.dem. Utiliza sólo la condición de orden.
    Puntuación total: 0-10.
    Punto de corte: 6

    Versión para iletrados: Debe señalar dónde se situarían algunos números en una esfera y las agujas para marcar una hora determinada.

    REMO. Variación sobre el Test del Reloj (Duque, P.). En fase de normalización y validación. Permite ir discriminando qué procesos fallan en una ejecución incorrecta a la orden.

    Se compone de 4 condiciones:
    1) Orden. Si la ejecución es correcta no se continúa con el test.
    2) Reconocimiento de la posición de los números en la esfera.
    3) Lectura
    4) Copia

    VENTAJAS:
    • Tiempo de aplicación breve.
    • Discreta influencia del nivel de escolaridad (Cacho et al, 1996. No observan diferencias según edad, género o nivel de estudios). En casos de analfabetismo se puede utilizar la versión correspondiente de la ENM.dem.


    DESVENTAJAS:
    • Si se debe recurrir a las condiciones de copia o lectura se incrementa el tiempo de aplicación.

    [Tabla resumen]


    TEST TIEMPO DATOS
    VALIDACIÓN FUNCIONES EXPLORADAS ¿REQUIERE MATERIAL ESPECÍFICO? ¿RECOMENDABLE EN BAJO NIVEL CULTURAL?
    MMSE Breve
    7-10’ sí Global pero poco informativo No Sí, pero con adaptaciones
    SPMSQ Muy breve
    < 5’ sí insuficientes No Resultados dudosos
    7minutos largo
    7’ 42’’ según autores.
    Realidad: + de 15’ Sí, pero en mayores de 70 años Suficientes Sí Sí
    Mini-cog Muy breve <5’’ no Pocas pero muy informativas no Sí
    ENM.dem Largo. Entre 15 y 20 minutos. no Suficientes, el más completo sí Sí
    MIS Muy breve
    4’ sí Sólo memoria sí No en iletrados
    TEST DE LAS FOTOS Muy breve
    4’ Sí Insuficientes sí Sí, especialmente si hay reticencias ante pruebas de papel y lápiz.
    Eurotest Breve
    6’ sí Suficientes pero la interpretación es poco informativa sí Sí
    Test del Reloj
    Cacho y cols Breve
    entre 6 y 8’ sí Faltan funciones visoperceptivas y memoria no Sí
    REMO Breve entre 8 y 10’ no No explora memoria episódica ni lenguaje sí Sí
    FAB Breve
    menos de 10’ no en población española Sólo funciones fronto subcorticales no Sí. El único ítem que puede verse influido es el de fluencia fonética

     

    II) ESCALAS FUNCIONALES

    En general las primeras Actividades de la Vida Diaria (AVD) que se deterioran son las avanzadas (AAVD) y las instrumentales (AIVD), y finalmente las básicas (ABVD), por lo que se recomienda valorar primero estas últimas y, si éstas permanecen preservadas, entonces valoraremos las otras.

    Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)

    Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria

    Valora el grado de dependencia del sujeto en las siguientes actividades básicas de la vida diaria: comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposiciones, micción, usar el retrete, trasladarse, deambular y escalones.
    El clínico, con la ayuda del cuidador, asigna una puntuación entre 0 (dependiente) y 10 (independiente), con puntuación intermedia en algunos ítems (5> con ayuda o supervisión).

    La puntuación máxima es de 100.

    Los puntos de corte propuestos son:

    < 20: totalmente dependiente.
    20-35: dependiente grave.
    36-55: dependiente moderado.
    60-99: dependiente leve.
    100: totalmente independiente.

    Índice de Katz (Katz S, Ford AB et al., 1963)

    Inicialmente diseñada para valorar el funcionamiento de pacientes con fractura de cadera, actualmente se utiliza para la evaluación funcional de los enfermos crónicos.
    Valora 5 AVD básicas y control de esfínteres mediante una escala dicotómica (independiente/dependiente). El clínico valora lo que el paciente hace, no lo que es capaz de hacer.
    Proporciona un índice del nivel de independencia.

    Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)

    Índice de Lawton y Brody de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

    Valora las siguientes actividades: capacidad para usar el teléfono, ir de compras, preparación de la comida, cuidar la casa, lavado de la ropa, medio de transporte, responsabilidad sobre la medicación, capacidad para utilizar el dinero. Como se puede comprobar, algunas de ellas suelen ser realizadas exclusivamente por mujeres, aspecto que deberá ser tenido en cuenta.

    El clínico recoge la información con ayuda de un cuidador/a. En cada una de las actividades mencionadas se puede obtener una puntuación de 1 ó 0. La puntuación máxima, por tanto, es de 8 puntos, que indicaría total independencia, y la mínima 0, que indicaría total dependencia en las citadas actividades.

    III) PRUEBAS DE CRIBADO PSICOPATOLÓGICO

    Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage.

    Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale [HDRS])


    IV) CUESTIONARIOS DE INFORMADOR INDEPENDIENTE
    Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). Test del Informador (TIN)

    Se trata de una entrevista estructurada a un cuidador/a. Su objetivo es valorar la presencia de deterioro cognitivo en personas ancianas. Incluye 26 ítems, que en los cuales el informador ha de decidir si el sujeto ‘ha empeorado mucho’ (5 puntos), ha empeorado un poco (4 puntos), apenas ha cambiado (3 puntos), ha mejorado poco (2 puntos) o ha mejorado mucho (1 punto) en los últimos 10 años.

    A mayor puntuación, mayor declive cognitivo.
    Puntuación total: 0-130 puntos. Punto de corte: 85 puntos.

    Se ha realizado una validación de la versión española.
    Tiempo de aplicación: 15’
    Existe una versión reducida de 17 ítems que ha mostrado contar con la misma validez que la versión extendida. Con una puntuación total entre 0 y 85 puntos y un punto de corte propuesto de 57 puntos.

     


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