• Clasificación de los ictus isquémicos

    CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

    El ictus isquémico se puede clasificar en base a diversos parámetros como lo son su localización y su etiología. Una clasificación sencilla y universalizada es la que según la extensión y localización del ictus isquémico los subdivide en: TACI (acrónimo anglosajón para referirse al ictus completo de circulación anterior), PACI (ictus parcial de circulación anterior), LACI (ictus lacunar) y POCI (ictus de circulación posterior).

     

     Total (TACI): implica un ictus cortical grande de arteria cerebral media (ACM) o arteria cerebral anterior (ACA)+ACM. Se cumple los tres criterios. Parcial (PACI): se cumplen 2:

    1. Disfunción cerebral superior o cortical (p.e. afasia, discalculia o alteraciones

    visuespaciales);

    2. Hemianpsia homónima;

    3. Déficit motor y/o sensitivo homolateral implicando al menos 2 de brazo, pierna y cara.

     

    Ictus Circulación Posterior (POCI):

    1. Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o sensitivo contralateral

    2. Déficit motor y/o sensitivo bilateral

    3. Patología oculomotora

    4. Disfunción cerebelosa sin déficit de vías largas ipsilaterales (p.e. hemiparesia-ataxia)

    5. Hemianopsia homónima aislada.

     

    Ictus lacunares(LACI ):

    1. Hemisindrome motor puro.

    2. Hemisindrome sensitivo puro.

    3. Hemisindrome sensitivo motor.

    4. Hemiparesia atáxica.

    5. Disartria-mano torpe.

     

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    Figura 1: PACI (A), TACI (B), LACI (C) y POCI (D).

     

    CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

    Según la etiología del ictus se van a subdividir en ictus aterotrombóticos, cardioembólicos, lacunares, de causa inhabitual, y de origen indeterminado. Semiologicamente, a la cabecera del enfermo podremos identificar síndromes corticales, síndromes lacunares, y síndromes troncoencefálicos.

     

    Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande.

    Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:

    A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre(cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiología.

    B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de 50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

     

    Infarto Cardioembólico

    Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio(menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia.

     

    Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar.

    Infarto de pequeño tamaño(menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar(hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe)en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.

     

    Infarto cerebral de causa inhabitual

    Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por enfermedades sistémicas(conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación…) o por otras enfermedades como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.

     

    Infarto cerebral de origen indeterminado.

    Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que tras un exhaustivo estudio diagnóstico, han sido descartados los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual, o bien coexistía más de una posible etiología. Dentro de esta etiología indeterminada se podría plantear unas subdivisiones que aclararían mejor este apartado;estudio incompleto, más de una etiología y desconocida.

     

    CLASIFICACIÓN SEGÚN PRESENTACIÓN CLÍNICA:

    Los síndromes clínicos se pueden dividir en tres grandes grupos: síndromes corticales de circulación anterior, síndromes lacunares, y síndromes vertebrobasilares.

     

    SÍNDROMES CORTICALES DE CIRCULACIÓN ANTERIOR:

    Ictus de la arteria cerebral media izquierda:

    • Alteración del lenguaje.

    • Desviación de la mirada a la izquierda.

    • Hemianopsia derecha (disminución del reflejo de amenaza por el lado derecho).

    • Heminatención derecha.

    • Hemiparesia derecha con elevación de la pierna contra gravedad.

    • Hipoestesia derecha.

    • Babinski derecho.

    • Buen nivel de consciencia en las primeras horas.

     

    Ictus de la arteria cerebral media derecha:

    • Anosognosia

    • Desviación de la mirada a la derecha.

    • Hemianopsia izquierda (disminución del reflejo de amenaza por el lado izquierdo).

    • Heminatención izquierda

    • Hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial con elevación de la pierna contra gravedad.

    • Hipoestesia izquierda.

    • Babinski izquierdo.

    • Extinción visual y parietal.

    • Apraxia de la apertura ocular (en el infarto completo los pacientes se pueden mostrar con los ojos cerrados, aparentando un bajo nivel de conciencia debido a esta alteración)

    • Buen nivel de consciencia en las primeras horas.

    Ictus de la arteria cerebral anterior:

    • Son más infrecuentes.

    • Hemiparesia de predominio crural.

    • Diagnóstico diferencial con la isquemia arterial periférica, con patología medular, y con radiculopatías.

    • Posibilidad de cuadros de mutismo pseudofuncionales.

     

    SÍNDROMES LACUNARES:

    En primer lugar hay que decir que síndrome lacunar, no es sinónimo de ictus lacunar, un síndrome lacunar suele traducir la existencia subyacente de un ictus isquémico lacunar, pero puede ser también la forma de presentación de un infarto cerebral más extenso, de una hemorragia cerebral, o de otros procesos no vasculares. La clínica pues, no permite determinar con seguridad la localización topográfica. No encontraremos en la exploración la presencia de alteraciones campimétricas, ni del lenguaje, ni anosognosias, extinciones, o desviaciones oculocefálicas. Hay cinco tipos clásicos, aunque están descritos muchos otros menos frecuentes: motor puro, sensitivo puro,

    sensitivomotor, disartria-mano torpe, y ataxia-hemiparesia.

     

    SÍNDROMES VERTEBROBASILARES:

     

    Ictus Occipitales: Ictus cortical de la arteria cerebral posterior:

    • Hemianopsia aislada contralateral.

    • Pueden cursar de forma silente, y el paciente mostrarse asintomático sobre todo en los del lado derecho, en el que hay un componente de anosognosia.

     

    Ictus Diencefálicos: Síndrome del top de la basilar:

    • Coma agudo.

    • Oftalmoplejia

    • Alteraciones pupilares.

    • Tetraparesia.

    • Babinski bilateral

    • Causa generalmente embólica.

     

    Ictus de Tronco Cerebral y características generales de los ictus de tronco cerebral:

    • Síndromes cruzados.

    • Inestabilidad.

    • Nistagmo, oftalmoparesias.

    • Disfagia.

     

    Ictus Mesencefálicos:

     Ictus mesencefálico dorsal:

    • Paresia de la mirada vertical (Síndrome de Parinaud).

    • Diplopia

    • Inestabilidad.

     

     Ictus mesencefálico ventral:

    • Paresia del III par craneal ipsilateral.

    • Hemiparesia contralateral.

     

    Ictus Protuberanciales:

     Ictus de perforantes:

    • Paresia de la mirada horizontal ipsilateral.

    • Paresia del VI par craneal ipsilateral.

    • Hemiparesia contralateral.

    • Diplopia.

    • Oftalmoplejia internuclear.

    • Inestabilidad.

     

     Síndrome de cautiverio:

    • Tetraparesia.

    • Anartria.

    • Conservación de la mirada vertical.

     

    Ictus Bulbares:

     Ictus bulbar lateral (síndrome de Wallenberg):

    • Vértigo.

    • Gran inestabilidad.

    • Vómitos.

    • Hipoestesia facial.

    • Síndrome de Horner ipsilateral.

    • Hipoestesia hemicorporal contralateral.

    • Hemiataxia contralateral.

    • Romberg, Barany ipsilaterales.

    • Disfagia.

    • Hipo.

     

     Ictus cerebelosos (pueden afectar a la arteria cerebelosa anterosuperior, la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), o la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA):

    • Disartria.

    • Nistagmo.

    • Inestabilidad.

    • Dismetría.

    • Otros: Diplopia, hipoacusia, vértigo.

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    Figura 2: Paciente con disección vertebral izquierda espontánea que le produjo un síndrome de Wallenberg. Se aprecia en secuencias T2 de RM infarto bulbar (A) y hemicerebeloso izquierdo en territorio de la PICA (B). Los cortes cervicales axiales observan asimetría en la señal de ambas arterias vertebrales (C), y la arteriografía demuestra oclusión en pico de flauta a la salida de la vertebral izquierda en el segmento extracraneal.