• Características clínicas de la Enfermedad de Alzheimer

     

    La enfermedad de Alzheimer es un proceso neurodegenerativo de curso progresivo caracterizado por deterioro en varios dominios cognitivos y multitud de síntomas neuropsiquiátricos que va a producir una alteración importante en el funcionamiento del individuo (Aguera, 1998).
    Aunque también se puede presentar en individuos jóvenes, la inmensa mayoría de los casos va a debutar a partir de los 60 años, duplicándose la prevalencia cada 5 años a partir de esa edad. La mayor parte de los casos de inicio presenil se va a dar en un contexto de agregación familiar con un patrón de herencia autosómico dominante (Alberca, 1998).
    Como en otras demencias es inexcusable para realizar una buena historia clínica contar con un informador distinto del paciente, ya que éste último a menudo no reconoce sus déficits o bien no es capaz de contarlos de forma fidedigna (Molinuevo, 2009).


    Déficit cognitivos
    Sabemos que la EA es un proceso degenerativo con una anatomía patológica bien definida que habitualmente comienza a nivel del hipocampo para irse extendiendo progresivamente hacia los lóbulos temporal lateral, frontal y parietal, de modo bilateral y relativamente simétrico. Este patrón de progresión anatomopatológica correlaciona bien con la evolución de los déficits cognitivos.
    El síntoma cardinal de la EA y habitualmente el que da inicio a la clínica es la pérdida de memoria episódica. El patrón de pérdida de memoria en esta enfermedad es relativamente específico: los pacientes comienzan con dificultades para aprender nueva información y olvidan rápidamente la que han sido capaces de aprender recientemente. La información más antigua y la remota están respetadas hasta fases más avanzadas del proceso demenciante. Esto es lo que se ha llamado “gradiente temporal en la afectación de la memoria remota”. Como la enfermedad de Alzheimer afecta por igual a ambos hemisferios, esta alteración de la memoria episódica es cierta tanto para el material verbal como para el visual (American Psychiatric Association, 2007).
    Otros tipos de memoria como la semántica y la procedimental están preservadas en las fases iniciales y se irán deteriorando más adelante con la progresión.
    Como es bien sabido la EA es una demencia multidominio y además del cuadro amnésico que es la manifestación por antonomasia, clásicamente se han descrito el resto de alteraciones cognitivas con la tríada afasia-aparaxia-agnosia. Además de esto, hoy sabemos que la alteración de las funciones ejecutivas es prominente y precoz.
    El lenguaje es, tras la memoria, la segunda función más afectada en la EA. Las primeras manifestaciones vienen dadas por una dificultad para nominar los objetos, como consecuencia el discurso se va plagando de pausas para encontrar las palabras y de circunloquios. Es muy habitual el uso de palabras comodín como “cosa” o “eso” para suplir el déficit. La comprensión se afecta en etapas más avanzadas, aunque si puede ser evidente al principio un problema en la comprensión del lenguaje figurativo (por ejemplo refranes y metáforas), que probablemente esté más en relación con un déficit en la capacidad de abstracción que con una alteración pura del lenguaje. En la exploración formal se objetivan dificultades en la nominación y en la repetición y parafasias (más frecuentemente semánticas). Es característica una mayor afectación de la fluencia categorial que de la fonémica. Con la evolución se va deteriorando progresivamente el lenguaje hasta alcanzar el mutismo en las fases finales.
    El compromiso del hemisferio derecho se pone de manifiesto, entre otras cosas, por alteraciones visuoespaciales. El enfermo muestra problemas de orientación que se hacen mucho más evidentes al salir de su entorno habitual. Con el avance de la enfermedad es muy habitual que el enfermo acabe perdiéndose incluso en zonas conocidas y habituales. En la exploración se pueden observar dificultades en la copia de figuras o en el test del reloj.
    Las gnosias también acaban por alterarse, imposibilitando el reconocimiento de objetos y personas, en fases avanzadas incluso de los familiares más cercanos.
    Progresivamente se irán presentando dificultades para la utilización de objetos y la ejecución de determinados patrones motores, al principio el déficit se limita a las acciones más complejas pero con el tiempo el paciente llega a ser incapaz de realizar actos tan sencillos como peinarse o comer. En la exploración en fases poco avanzadas es característico encontrar apraxia ideatoria en mayor medida que ideomotora.
    Las funciones ejecutivas se alteran de forma precoz en la enfermedad de Alzheimer, de tal modo que el paciente presenta incapacidad para planificar y ejecutar acciones dirigidas a un objetivo, así como una importante falta de flexibilidad cognitiva. Este tipo de déficit en las funciones frontales es uno de los que mayor impacto causa en la funcionalidad del individuo y en su capacidad para permanecer independiente. Se afecta también la capacidad de abstracción dificultando al paciente la comprensión del lenguaje metafórico o figurativo. Es habitual también en fases avanzadas la falta de inhibición de respuestas motoras y verbales que puede dar lugar a comportamientos socialmente inadecuados, como desinhibición sexual o lenguaje grosero (Doody, 2001) (Martinez Lage, 2000) (Martinez Lage, 1996).

    Síntomas neuropsiquiátricos
    Los síntomas neuropsiquiátricos son extremadamente frecuentes en la EA y tienen gran repercusión funcional en la vida del paciente y del cuidador. En muchos casos son decisivos para precipitar la institucionalización del paciente. Los mas frecuentes y precoces son la apatía, la depresión, la ansiedad y las ideas delirantes.
    Como quiera que estos síntomas a menudo no son referidos de forma espontánea por paciente o cuidador, es conveniente investigar su presencia preguntando específicamente. Para realizar un cribado general de esta sintomatología pueden ser útiles algunos cuestionarios como el inventario neuropsiquiátrico (Cummings, 1994). Sin embargo, de cara a diagnosticar específicamente un síndrome concreto, como por ejemplo la depresión, con objeto de tratarlo, es preferible utilizar los criterios diagnósticos habituales si el estado del paciente lo permite.
    La apatía es quizás el cuadro más frecuente, y, aunque se asocia en muchos casos a depresión, la tendencia últimamente es a no considerarla como un síntoma de esta última, sino como un síndrome concreto que puede darse de forma independiente. Hay muchos enfermos con apatía sin depresión y viceversa. La apatía se manifiesta por falta de interés y motivación por las actividades cotidianas. Se produce una falta de iniciación y posteriormente de persistencia en las conductas y un déficit en la generación de objetivos propios. Su presencia se ha relacionado con un mayor impacto en el funcionamiento del individuo y un mayor grado de declinar cognitivo. La apatía es más frecuente en personas de mayor edad y a medida que avanza la enfermedad. Parece que su sustrato anatomopatológico reside en una afectación de los circuitos frontosubcorticales.
    Los síntomas depresivos son muy frecuentes y se estima que el 50% de las personas con EA cumplirán criterios diagnósticos de depresión mayor en algún momento de la evolución. Los síntomas cardinales son la tristeza, la anhedonia y los sentimientos de inutilidad del paciente.
    La ansiedad coexiste habitualmente con la depresión y causa inquietud, malestar psíquico y multitud de manifestaciones vegetativas como palpitaciones o síntomas digestivos vagos.
    Las ideas delirantes pueden aparecer en un momento relativamente precoz de la evolución, las más habituales son las de robo y celos y pueden ser tremendamente disruptivas para el ambiente familiar.
    Los falsos reconocimientos delirantes suelen ser tardíos y pueden causar gran estrés al enfermo. Las alucinaciones son infrecuentes y generalmente tardías. Son habitualmente visuales. Si se producen de forma precoz hay que dudar del diagnóstico, planteándonos sobre todo la posibilidad de una demencia por cuerpos de Lewy u otra alfasinucleinopatía (McKeith, 1996).
    La agresividad no es infrecuente y causa un gran impacto en la vida de los cuidadores, dificultando enormemente el manejo del enfermo y precipitando en muchos casos la institucionalización.
    Son muy habituales las alteraciones en el ritmo sueño-vigila con insomnio nocturno e hipersomnolencia diurna, que dificulta todavía más el funcionamiento social del paciente.
    Es importante recordar que las manifestaciones neuropsiquiátricas, a diferencia de lo que ocurre con el declinar cognitivo, siguen un curso fluctuante, lo que supone un aspecto relevante de cara a mantener y monitorizar el tratamiento.

    Signos y síntomas neurológicos clásicos.
    Una exploración neurológica convencional no revela ningún signo hasta que la enfermedad está avanzada. Los hallazgos son inespecíficos y tardíos y por tanto no contribuyen al diagnóstico (Knopman, 2001).
    En las fases moderada y severa se pueden hallar diversos signos, que son más frecuentes cuanto más avanzada esté la enfermedad y mayor sea la edad del paciente.
    La marcha puede ser patológica, alterándose de forma inespecífica y dando lugar a caídas.
    Son relativamente frecuentes los signos extrapiramidales como rigidez y bradicinesia, sin embargo el temblor de reposo parkinsoniano no es nada habitual.
    Las mioclonías pueden observarse en estadios finales, suelen ser asíncronas y asimétricas, aumentan con el mantenimiento de la postura y a veces son estímulosensitivas.
    En la exploración es típico hallar signos de liberación frontal como el grasping o los reflejos glabelar y palmomentoniano.
    A medida que evoluciona la enfermedad se hacen frecuentes las crisis epilépticas, que pueden ser focales o generalizadas.

    Evolución
    Se trata de una enfermedad degenerativa de curso progresivo, lo cual la diferencia generalmente de las de causa vascular (Hachinski, 1974). La velocidad del deterioro es muy variable, pero de media entre el momento del diagnóstico y la muerte del paciente suelen transcurrir unos 8-12 años. Los síntomas iniciales suelen ser, como hemos visto, alteraciones en la memoria episódica aunque no es del todo infrecuente que nos ponga en alerta un cuadro confusional como consecuencia de un proceso intercurrente, por ejemplo febril banal. En los estadios finales podemos encontrarnos con un individuo mutista, postrado en una cama e incapaz de mantener un mínimo contacto con su entorno. La muerte suele sobrevenir por comorbilidades propias de un paciente añoso, por complicaciones derivadas de la inmovilidad como un tromboembolimo pulmonar o por infecciones intercurrentes como una neumonía espirativa (Mitchell, 2004).
    Se han ideado diversas escalas para definir distintos estadios dentro de la evolución de la enfermedad. Las más utilizadas son el FAST (la más sencilla) (Sclan, 1992) que define 7 estadios en función de la repercusiones funcionales y el GDS (Reisberg, 1982) que también clasifica en 7 estadios pero en base a los déficit cognitivos. La escala CDR (Hughes, 1982) es más usada en investigación y divide en 5 etapas la enfermedad en base a la evaluación de 6 parámetros: memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, vida social, funcionamiento en el hogar y autocuidado. En todas las escalas una mayor puntuación significa un mayor deterioro o una menor capacidad funcional.

    Formas atípicas
    Como se comentó anteriormente el Alzheimer se presenta en más del 80% de los casos con una forma amnésica, siendo la incapacidad para aprender nueva información el primer síntoma. Sin embargo se han descrito varias formas atípicas en las que el déficit mnésico no es la manifestación más relevante al inicio.
    Puede ocurrir que exista una alteración prominente y progresiva del lenguaje en fases incipientes, hablamos en este caso de una variante logopénica de la enfermedad de Alzheimer. Lo más destacable en estos casos al principio es la anomia; con la evolución se van afectando otros aspectos del lenguaje y otros dominios cognitivos.
    Los déficits visuoespaciales típicamente no se suelen producir en las fases iniciales de la EA y su aparición precoz nos suele orientar hacia otras patologías como la demencia por cuerpos de Lewy. Sin embargo se han comunicado casos de EA con histología confirmada que debutaron con un deterioro llamativo de las funciones visuoespaciales. En estos casos se objetivó atrofia selectiva de las áreas cerebrales posteriores en las piezas de necropsia y en la neuroimagen.
    Se han descrito también casos atípicos en los que el deterioro de las funciones ejecutivas fue lo más relevante al inicio con una memoria episódica relativamente conservada en ese momento evolutivo.


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