• Aspectos técnicos del doppler transcraneal

    ASPECTOS TÉCNICOS
    Los ecógrafos que se utilizan para la realizar el DTC constan principalmente de de: 1. una sonda que contiene el transductor (dispositivo generador de ultrasonidos a una frecuencia de 2MHz o menos), el cual tiene la propiedad de emitir y recibir el haz de ultrasonidos, 2. el piloto de emisión que estimula eléctricamente al transductor para producir los ultrasonidos, 3. el receptor que analiza los ultrasonidos convertidos en señal eléctrica por el efecto mecánico del transductor y 4. un monitor donde se representan gráficamente la morfología, amplitud y dirección de las ondas obtenidas tras el análisis de los ultrasonidos (Molina et al; 2000).


    El examinador emite los ultrasonidos mediante la aplicación de la sonda en zonas específicas llamadas “ventanas” acústicas que son principalmente 4: 
    a. Ventana Temporal: una zona de adelgazamiento de la escama del hueso temporal por delante del meato acústico y por encima del arco zigomático por donde se exploran los segmentos M1 (proximal) y M2 (distal) de ACM, el segmento proximal de la ACA (A1), apertura de Arteria comunicante anterior (ACoA), la porción terminal de la Arteria Carótida interna (TICA, segmento C1), y los segmentos de la ACP (P1-proximal- y P2 -distal-).
    b. Ventana Orbitaria: a través de la órbita se exploran la arteria oftálmica y los diferentes segmentos del sifón carotídeo, 
    c. Ventana Suboccipital: A través del foramen magnum del hueso occipital se examinan las arterias vertebrales (porción intracraneal, V4) y la arteria basilar, y d. Ventana Submandibular: En el ángulo de la mandíbula se explora la porción extracraneal de la arteria carótida interna (ACI) (Soriano et al; 2000). 
    Se han descrito algunos protocolos para la realización del DTC (Alexandrov; 2004, Martínez-Sánchez et al; 2009). Algunos están dirigidos a la evaluación rápida en pacientes con sospecha de isquemia cerebral aguda, detección de vasoespasmo arterial, y otros para la evaluación rutinaria de pacientes con sospecha de ECV. A continuación se detallan los principios básicos técnicos para la realización de un estudio rutinario de DTC.

     

    TÉCNICA DE EXAMINACIÓN
    Con el paciente en decúbito supino y la cabecera ligeramente levantada (15-30º) se procede a realizar la prueba aplicando gel transductor en las ventanas acústicas para permitir una mejor conducción del sonido. Los ajustes del ecógrafo doppler habitualmente están estandarizados y se ajusta el sonógrafo con un poder (“power”) del 100% (sin exceder 720mW de potencia), un volumen de muestra de 10-15 mm (“sample volume”) que es la amplitud o rango que tiene el haz de ultrasonidos de captar una señal, y con una velocidad de barrido (“sweep”) rápida.


    Insonación Transtemporal:

    1. Se procede a aplicar la sonda de 2MHz por delante del meato acústico y por encima del arco zigomático angulando la sonda unos 10-20º hacia arriba y hacia adelante a una profundidad de 50 mm. 2. Se obtiene una señal de con onda positiva (dirección hacia el transductor) que corresponde a la ACM (M1 proximal). 3. Seguiremos esta señal y disminuiremos la profundidad de insolación hasta llegar a 45-30 mm para obtener la ACM (distal M2) con una onda positiva que se acerca al transductor. En ocasiones y especialmente en jóvenes debemos angular unos 10-15º hacia arriba para obtener la señal en M2. 4. Luego, procedemos a profundizar la señal del doppler pulsado a 50-60 mm donde encontraremos nuevamente una señal positiva que correspondiendo a la parte mas proximal de la ACM (M1) y si profundizamos aun mas a 65-70 encontraremos una onda bidireccional (bifurcación), es decir una positiva (se acerca ) y otra negativa (se aleja), esta última corresponde a la ACA (A1). 5. La ACA (A1) se puede seguir inclinando ligeramente hacia adelante la sonda unos 10-15º y profundizando la señal hasta 65-75 mm de profundidad. 6. Volvemos nuevamente a 65 mm con la onda bidireccional (bifurcación de ACI en ACM y ACA) y si angulamos ligeramente hacia abajo unos 10-15º podremos obtener una onda positiva que se acerca correspondiente a la porción terminal de la ACI (segmento C1). 7. Por otra parte, si inclinamos la sonda hacia atrás y hacia abajo en dirección al meato acústico unos 20-30º a una profundidad de 55-70 mm podremos obtener una señal que se acerca a la sonda que corresponde a la ACP (P1) y a una profundidad de 65-75 mm obtendremos una señal que se aleja corresponde a ACP (P2).


    Insonación orbitaria:

    Tras bajar el poder del DTC(al 10% del máximo “power” un máximo de 17 Mw.) se aplica la sonda sobre el globo ocular inclinándose discretamente hacia medial hasta obtener una señal que se acerca la sonda a una profundidad de 40-55 mm que corresponde a la arteria oftálmica que tiene, en condiciones normales, una onda de “alta resistencia” con IP elevados. Se puede angular unos 10-15º hacia medial y ligeramente hacia abajo y se profundiza a 60-70 mm hasta obtener una señal que se acerca y que corresponde al sifón carotídeo. Aquí se puede distinguir ondas UNI o bidireccionales que corresponden a los 3 segmentos del sifón carotideo: supraclinoideo, rodilla y supraselar. 
    Insonación Suboccipital o transforaminal: Para buscar el flujo de la arteria vertebral derecha, se pide al paciente que gire su cabeza al lado contralateral y flexione la cabeza unos 20-30º. Se pone la sonda 1-2 cms por debajo del borde inferior del hueso occipital, a 1-2 cms hacia la derecha de la línea media y se angula la sonda apuntando en dirección hacia la nariz y ojo contralateral, hasta encontrar una señal que se aleja que corresponde a la arteria vertebral derecha a una profundidad de 55-70 mm. Se realizan los mismos pasos para evaluar la arteria vertebral izquierda (ubicando la sonda en el lado opuesto). Para estudiar la arteria basilar en sus diferentes segmentos debemos volver a la línea media y profundizar la señal hasta alcanzar los 70-80 mm (arteria basilar proximal). Podemos angular ligeramente hacia arriba y mas superficial (10-20º) para seguir la señal de la arteria basilar medial y distal a 80-110mm de profundidad y registrar su velocidad.


    Insonación Submandibular:

    Se ubica la sonda en el ángulo de la mandíbula medial a la inserción del músculo esternocleidomastoideo y se angula levemente hacia arriba y medial (a unos 40-50 mm profundidad) hasta obtener una señal de baja resistencia que se aleja y corresponde a la porción extracraneal de la ACI (Alexandrov et al; 2007)


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