• Arteriografía en patología vascular cerebral

    INTRODUCCIÓN
    No hace ni 100 años que el Dr. Egas Moniz realizó las primeras arteriografías cerebra-les con éxito. En aquel momento supuso una enorme ventaja ya que no existían muchas formas de obtener imágenes del sistema nervioso central. Hubo que esperar 50 años más para que aparecieran las primeras imágenes transversales de tomografía computarizada (TC).


    DESCRIPCIÓN
    Actualmente se emplea la arteriografía digital con substracción (ADS). Consiste en la adquisición de imágenes digitales tras inyectar contraste a través de un catéter situado en los vasos cervicales extracraneales. El catéter se inserta, generalmente, a través de la arteria femoral común. Las imágenes obtenidas son analizadas una vez sustraída la imagen basal sin contraste, para mejorar la identificación de las estructuras vasculares, objeto de la exploración. La técnica ha ido mejorado a lo largo del tiempo. En lo que concierne a los equipos para adquirir las imágenes hay que resaltar que, por el momento, poseen la mayor resolución espacial de todas; la de la angio-TC, a pesar de ser el doble de la de la angio-RM, es solo la mitad de la ADS. También han mejorado los ma-teriales empleados para realizarla: catéteres, guías y contrastes iodados.
    El menor tiempo de postprocesado de la ADS, la facilidad para demostrar dirección y proporción del flujo o la presencia de colaterales, son otras de las ventajas de la ADS sobre las técnicas multiplanares.


    COMPLICACIONES
    El carácter invasivo de esta prueba es su gran desventaja. Aunque, como hemos co-mentado, han mejorado sustancialmente los materiales empleados, siguen existiendo complicaciones locales, sistémicas y neurológicas.
    Las complicaciones locales, derivadas de la punción arterial, son las más frecuentes con el hematoma a la cabeza (4%). 
    Las complicaciones sistémicas como la anafilaxia o la muerte son raras (en torno al 0,04%). 
    Durante las 24 horas siguientes al procedimiento, entre un 0,9 y un 2,63% de los pa-cientes sufren un déficit neurológico, la mayoría transitorios, pero entre el 0,14 y el 1% de los casos el déficit puede ser permanente (Willinsky, 2003, Kaufmann, 2007, Cooperative 2000). Estas lesiones son secundarias a la manipulación de placas de ateroma con guías o catéteres que pueden provocar suelta de émbolos o a la formación de coágulos en el interior de los catéteres. Intentando disminuir esta segunda causa, algunos neurorradiólogos anticoagulan al paciente durante el procedimiento, lo que puede aumentar las posibilidades de complicaciones locales. La aparición de lesiones silentes secundarias a microembolismos durante la angiografía puede alcanzar hasta el 25% de los casos (Bendszus, 1999). 
    La edad, la presencia de factores de riesgo cardiovascular, el ictus isquémico, la HSA o la historia de migrañas son algunos de los factores que pueden aumentar los riesgos de esta prueba.


    INDICACIONES
    La ADS es la prueba de referencia para la mayor parte de las patologías cerebrovasculares, especialmente cuando se van a tomar decisiones sobre terapias invasivas (nivel de evidencia A). (*Niveles de evidencia y recomendaciones según MBE).


    Las INDICACIONES estipuladas de la arteriografía son (Cooperative 2000):
    1. Definir la presencia y/o extensión de un trastorno oclusivo vascular.
    2. Determinar la etiología de una hemorragia (subaracnoidea, intraventricular, paren-quimatosa y craneofacial).
    3. Determinar la presencia, localización y anatomía de aneurismas o malformaciones vasculares intracraneales.
    4. Determinar la presencia y extensión de afectación vascular en el traumatismo.
    5. Evaluar el vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea.
    6. Determinar el aporte vascular a tumores.
    7. Determinar la presencia y extensión de vasculitis.
    8. Diagnosticar anomalías anatómicas congénitas.
    9. Determinar la presencia de enfermedad venosa oclusiva.
    10. Definir la anatomía vascular para planear algunos tratamientos (test de oclusión).
    11. Realización de test fisiológicos de la función cerebral (test de Wada).


    A pesar de esta variedad de indicaciones, la posibilidad de un ictus inducido por la ADS, limita su petición. Afortunadamente algunas pruebas no invasivas muestran eficacia cercana a la ADS en algunas patologías y la han sustituido de forma habitual. 
    Estas técnicas, especialmente TC y RM (resonancia magnética), se están desarrollando a gran velocidad; los estudios obtenidos tienen alta resolución, no solo espacial sino también temporal. Las estructuras vasculares han sido las grandes beneficiadas de este acortamiento en el tiempo de adquisición. Aunque la mayoría de las imágenes que se obtienen son estáticas, es posible realizar estudios dinámicos de RM, generalmente a costa de reducir la resolución espacial.


    RECOMENDACIONES (expresadas en términos de nivel de evidencia científica)
    En cuanto a las recomendaciones para explorar la vasculatura extracraneal en la en-fermedad isquémica (Latchaw, 2009, Blakeley 1995), la angio-RM y la ecografía doppler tienen una eficacia similar en la detección de estenosis significativa, algo mayor que para el diagnóstico de oclusión carotídea. Aunque la ADS se recomienda como modalidad para determinar el grado de estenosis (nivel de evidencia A clase I), las técnicas no invasivas nos permiten un uso más efectivo de la ADS.


    Los pacientes con sospecha de estenosis superior al 70% u oclusión en los test no invasivos serán sometidos a una ADS. El uso de dos técnicas no invasivas (angioRM, angioTC o ecografía-doppler) pueden ser empleadas, sin necesidad de ADS, en el diagnóstico de estenosis carotidea e indicación de tratamiento (nivel de evidencia B, clase IIA).


    En el caso de sospecha de la disección la imagen de RM y el estudio de angio–RM es suficiente (nivel de evidencia C); la ADS se realizará cuando la sospecha sea alta y los hallazgos de la RM no sean concluyentes (nivel de evidencia C)


    En lo que atañe a la exploración del círculo de Willis; para la detección de estenosis o aneurismas, tanto la angio-TC como la ADS están recomendadas (nivel de evidencia A clase I). La angio-TC presenta una eficacia similar o superior a la angio-RM en la mayo-ría de los casos, tanto en vasos extracraneales como del polígono de Willis (nivel de evidencia A). Algunos estudios han demostrado que la angio-TC es superior tanto a la angio-RM como a la ADS en el estudio de estenosis en la fosa posterior cuando existe flujo lento o alternante (Bash, 2005).


    Para demostrar lesiones en ramas mas allá del polígono de Willis, ya sean estenosis subagudas o crónicas, oclusiones agudas, vasoespasmo y vasculitis, la ADS supera a las técnicas no invasivas y debe ser la prueba indicada (nivel de evidencia A clase I).


    Para el estudio de las malformaciones vasculares intracraneales, tanto la angio-TC co-mo la angio-RM tienen el inconveniente de su inadecuada resolución espacial y la dificultad de adquirir información dinámica, separando las fases arterial, capilar y venosa. No obstante, el desarrollo de nuevas secuencias de RM, dinámicas, prometen para en un futuro cercano sustituir a la ADS diagnóstica (Eddleman 2009). Por el momento la ADS es una herramienta imprescindible para la planificación terapéutica.


    Para el estudio de la trombosis venosa cerebral la RM es la técnica de elección, la DSA no se utiliza como regla general en el diagnostico, sólo cuando se van a realizar técnicas de fibrinolisis local (Stam 2005).


    En el estudio de tumores intra o extracraneales la arteriografía no aporta, por lo gene-ral, mas información que las técnicas multiplanares. Si se emplea como herramienta para la embolización con fines terapéuticos.


    Para la realización de test fisiológicos de la función cerebral (test de Wada) o para valo-rar las consecuencias del cierre de un vaso con fines terapéuticos (test de oclusión), la ADS es una herramienta, por el momento, imprescindible.
     

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    Figura arteriografía jpg.jpg

    Figura Arteriografía: Arteriografías de carótida interna derecha en proyección AP de la misma paciente en el día 0 de una hemorragia subaracnoidea (A) en la que se observa el aneurisma de arteria comunicante posterior responsable del sangrado (flecha). La imagen B muestra la misma arteria 7 días después. Se observa marcado vasoespasmo de la división carotidea y de los segmentos A1 y M1 derechos.

     
    BIBLIOGRAFIA

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