• Test de Laboratorio en epilepsia

    Determinaciones analíticas generales y de LCR
    En el estudio del paciente con epilepsia es fundamental descartar alteraciones analíticas que puedan ser el origen de las crisis. Esto adquiere mayor importancia en el caso de pacientes neonatos y en los ancianos. En estas poblaciones son más frecuentes las crisis en relación con alteraciones metabólicas que deben detectarse porque en muchas ocasiones el tratamiento de las mismas resuelve las crisis.


    En el periodo neonatal, aparte de otros estudios metabólicos más específicos para determinados síndromes como puede ser el análisis de aminoácidos en sangre y orina, es importante considerar el déficit de piridoxina y biotina, que provoca crisis que no responden a los fármacos antiepilépticos convencionales y precisan tratamiento con piridoxina o biotina (Mills 2010).


    El déficit del transportador de la glucosa, un error congénito del metabolismo con herencia autosómica dominante, aunque hay algún caso descrito con herencia autosómica recesiva (Klepper 2009) causa también epilepsia en los primeros meses de vida, generalmente asociada a retraso mental, hipotonía y microcefalia, entre otros síntomas, y se puede diagnosticar realizando una punción lumbar, que evidenciará niveles bajos de glucosa. Se ha detectado el gen causante (SLC2A1), que se localiza en el cromosoma 1 (Leen 2010).


    El estudio de laboratorio básico debe incluir iones (sodio, potasio, calcio, magnesio), paratohormona, glucemia, perfil hepático, estudio tiroideo y estudio de la función renal.
    Iones: Tanto la hipo como la hipernatremia pueden ser causa con crisis epilépticas que habitualmente aparecen en un paciente con otros síntomas como alteración del nivel de conciencia u otros síntomas sistémicos. Es importante detectarla porque el tratamiento de las crisis es la corrección del sodio. También las alteraciones del calcio, hipo o hipercalcemia pueden provocar crisis, que se controlan al normalizar los niveles de calcio.
    El hiperparatiroidismo, puede causar también crisis pero suelen existir otros síntomas y signos asociados, que hacen sospechar el diagnóstico.
    Las alteraciones en la glucosa, tanto la hipo como la hiperglucemia son causa frecuente de crisis, que también suelen estar asociadas a otros síntomas como alteración del nivel de conciencia o focalidad neurológica y se resuelven con la corrección de la glucemia.
    La insuficiencia hepática o renal así como las alteraciones en la función tiroidea (sobre todo el hipertiroidismo) también pueden ser causa de crisis, que se resuelven con la normalización de la función alterada. En el caso de la patología tiroidea, debemos considerar la Encefalitis de Hashimoto, que suele causar mioclonías multifocales y otras crisis epilépticas así como alteraciones cognitivas y episodios de déficit neurológico focal. Para el diagnóstico de esta entidad no basta con la función tiroidea, que puede ser normal, sino que debemos solicitar anticuerpos antitiroideos que aparecen elevados (Schiess 2008).


    Además de la encefalitis de Hashimoto, en los últimos años se ha visto que existen otras patologías inmunológicas, que pueden asociarse con epilepsias de debut tardío y, que conviene sospechar y estudiar porque tienen tratamiento específico: 1) Intolerancia al gluten (sospecha por historia de diarreas y molestias abdominales), se pueden solicitar los anticuerpos antigliadina, 2) Epilepsias asociadas a anticuerpos antifosfolípido (Rodrigues 2010) 3) Encefalitis autoinmunes en relación con anticuerpos contra la membrana neuronal o contra estructuras intracelulares (Graus 2010). En estos casos la epilepsia forma parte de un síndrome confusional con síntomas y signos neurológicos variados en función del tipo de encefalitis. Se debe solicitar el estudio de anticuerpos tanto en sangre como en líquido cefalorraquídeo (LCR), ya que en algunos casos sólo están presentes en el LCR.
    Si se sospecha una enfermedad mitocondrial, se deben solicitar ácido láctico y pirúvico, que suelen estar elevados.


    Niveles de anticomiciales
    Los niveles de fármacos antiepilépticos (FAES) no se controlan de forma rutinaria ya que hay mucha variabilidad interindividual en los valores que controlan las crisis y además no podemos realizar niveles de la mayoría de los FAEs nuevos.
    Hay situaciones en las que sí es importante monitorizar la concentración en sangre de los FAES:
    - Mal control de crisis
    - Sospecha de mal cumplimiento del tratamiento
    - Efectos adversos
    - Sospecha de intoxicación por FAES
    - Embarazo: Los niveles varían mucho durante el embarazo por los cambios metabólicos que se producen y es importante controlar los niveles para ajustar las dosis. Esto es especialmente importante en el caso de la lamotrigina cuya concentración se reduce mucho a partir del segundo trimestre porque aumenta la eliminación del fármaco.

     

    Determinación de prolactina sérica
    La determinación de prolactina (PRL) sérica se ha utilizado tradicionalmente para distinguir crisis de pseudocrisis, ya que los valores están elevados en el caso de crisis epilépticas, sobre todo crisis tónico clónicas generalizadas (CTCG) y son normales en las pseudocrisis (Singh 1994). Hay varios trabajos que hablan de la utilidad de los niveles de PRL en el diagnóstico diferencial de crisis epilépticas, tanto CTCG como focales, y pseudocrisis y que encuentran que los valores son el doble de lo normal en el caso de crisis epilépticas pero en estos trabajos el diagnóstico de uno u otro tipo de crisis se establece en función de datos clínicos sin confirmar con vídeo EEG (Alving 1998).
    Los niveles de PRL también están elevados si un paciente ha tenido un síncope por lo que no se pueden utilizar en el diagnóstico diferencial de crisis epilépticas y episodios sincopales (Oribe 1996, Lusic 1999).


    Recientemente algunos trabajos, en los que sí se utiliza el vídeo EEG para confirmar el diagnóstico, ponen en duda el valor de la PRL para diferenciar crisis de pseudocrisis, al encontrar que la diferencia en el nivel de PRL entre ambos grupos no es significativa (Shukla 2004). Estos autores encuentran que tampoco la presencia de movimientos violentos tanto en las crisis epilépticas como en las pseudocrisis, determina un aumento de los niveles de PRL. Concluyen que la determinación de PRL sérica no es útil en el diagnóstico diferencial de crisis y pseudocrisis.


    Pruebas genéticas

    En los últimos 10 años se ha avanzado bastante en el campo de la genética y se han descubierto nuevos genes relacionados con diversos síndromes epilépticos. Y aunque en la mayoría de las epilepsias no se encuentra una relación con estos genes descubiertos, el estudio genético actualmente puede proporcionar información adicional importante, que facilita el diagnóstico y permite predecir el pronóstico y elegir adecuadamente el tratamiento.
    Como decíamos en el apartado de la anamnesis, la historia clínica debe guiar la petición de pruebas, y también es así en el caso de la genética. Es fundamental que preguntemos siempre por antecedentes familiares de epilepsia, crisis aisladas o crisis febriles en la infancia e intentemos realizar un árbol genealógico para determinar el tipo de herencia. El origen étnico, la consanguinidad, la existencia de abortos son datos que debemos también obtener en la anamnesis ya que pueden orientar el diagnóstico. La ausencia de antecedentes familiares no descarta una etiología genética ya que hay casos de mutaciones de novo por lo que también en estos pacientes, si otros datos clínicos apuntan a un origen genético, se debe solicitar el estudio. Esto es frecuente en el caso de las mutaciones en el canal de sodio (SCN1A) en la epilepsia mioclónica severa de la infancia (Síndrome de Dravet)


    Aunque la epilepsia presenta una gran variabilidad clínica y no se ha podido hasta ahora identificar determinados síntomas o signos que permitan diferenciar claramente entre epilepsias con base genética y sin ella, hay determinados síntomas y signos que nos deben hacer sospechar y solicitar un estudio genético. En la tabla 2 se exponen algunos de ellos, que se comentan más ampliamente en otros apartados.


    Es importante sospechar la etiología genética porque permite orientar el pronóstico de la epilepsia, elegir tratamientos más adecuados y emitir un consejo genético.

     

    BIBLIOGRAFIA
    Mills PB, Footitt EJ, Mills KA, Tuschl K, Aylett S, Varadkar S, Hemingway C, Marlow N, Rennie J, Baxter P, Dulac O, Nabbout R, Craigen WJ, Schmitt B, Feillet F, Christensen E, De Lonlay P, Pike MG, Hughes MI, Struys EA, Jakobs C, Zuberi SM, Clayton PT. Genotypic and phenotypic spectrum of pyridoxine-dependent epilepsy (ALDH7A1 deficiency). Brain. 2010 Jul;133(Pt 7):2148-59.
    Klepper J, Scheffer H, Elsaid MF, Kamsteeg EJ, Leferink M, Ben-Omran T. Autosomal recessive inheritance of GLUT1 deficiency syndrome. Neuropediatrics. 2009 Oct;40(5):207-10.
    Leen WG, Klepper J, Verbeek MM, Leferink M, Hofste T, van Engelen BG, WeversRA, Arthur T, Bahi-Buisson N, Ballhausen D, Bekhof J, van Bogaert P, Carrilho I, Chabrol B, Champion MP, Coldwell J, Clayton P, Donner E, Evangeliou A, Ebinger F, Farrell K, Forsyth RJ, de Goede CG, Gross S, Grunewald S, Holthausen H, Jayawant S, Lachlan K, Laugel V, Leppig K, Lim MJ, Mancini G, Marina AD, Martorell L, McMenamin J, Meuwissen ME, Mundy H, Nilsson NO, Panzer A, Poll-The BT, Rauscher C, Rouselle CM, Sandvig I, Scheffner T, Sheridan E, Simpson N, Sykora P, Tomlinson R, Trounce J, Webb D, Weschke B, Scheffer H, Willemsen MA. Glucose transporter-1 deficiency syndrome: the expanding clinical and genetic spectrum of a treatable disorder. Brain. 2010 Mar;133(Pt 3):655-70.
    Schiess N, Pardo CA. Hashimoto's encephalopathy. Ann N Y Acad Sci. 2008 Oct;1142:254-65.
    Rodrigues CE, Carvalho JF, Shoenfeld Y. Neurological manifestations of antiphospholipid syndrome. Eur J Clin Invest. 2010 Apr;40(4):350-9.
    Graus F, Saiz A, Dalmau J. Antibodies and neuronal autoimmune disorders of the CNS. J Neurol. 2010 Apr;257(4):509-17
    Singh UK, Jana UK. Plasma prolactin in epilepsy and pseudoseizures. Indian Pediatr 1994;31:667–9.
    Alving J. Serum prolactin levels are elevated also after pseudoepileptic seizures. Seizure 1998;7:85–9.
    Lusic I, Pintaric I, Hozo I, Boic L, Capkun V. Serum prolactin levels after seizure and syncopal attacks. Seizure 1999;8:218–22.
    Oribe E, Amini R, Nissenbaum E, Boal B. Serum prolactin concentrations are elevated after syncope. Neurology 1996;47:60–2.
    Shukla G, Bhatia M, Vivekanandhan S, Gupta N, Tripathi M, Srivastava A, Pandey RM, Jain S. Serum prolactin levels for differentiation of nonepileptic versus true seizures: limited utility. Epilepsy Behav. 2004 Aug;5(4):517-21