• Apraxias

    Las apraxias constituyen los trastornos de la actividad gestual, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por una lesión motora, ni por una lesión sensitiva, ni por ataxia u otros trastornos extrapiramidales, y que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales.

     

     

    Apraxia cinética de las extremidades

    Los pacientes con apraxia cinética de las extremidades presentan una pérdida de destreza o de la capacidad de realizar movimientos finos, graduales, precisos, independientes de los dedos, pero coordinados, en ausencia de paresia, ataxia o alteración de la sensibilidad. Una de las pruebas que se puede pedir que realice el paciente, es que gire una moneda entre el pulgar y el dedo índice y medio tan rápidamente como pueda. Los pacientes con apraxia cinética de las extremidades tienen problemas para girar la moneda y parecen lentos y torpes.

    La apraxia cinética de las extremidades se produce con mayor frecuencia por una lesión de la corteza premotora en el hemisferio dominante. Dicha apraxia también puede observarse en la mano no dominante, lo que indica que el hemisferio dominante puede influir en el sistema motor del hemisferio no dominante por medio de las comisuras interhemisféricas o tienen algunas proyecciones ipsilaterales o ambas.

     

     

    Apraxia Ideomotora

    Es, probablemente, el tipo más frecuente de apraxia. Afecta a gestos simples, es decir a gestos denominados intransitivos, que son aquellos que no implican la manipulación de objetos reales. Dicha apraxia no necesariamente aparece en la vida cotidiana y debe ser evaluada específicamente en la exploración clínica. En concreto, en un sujeto con la comprensión verbal conservada, se estudiará sucesivamente la realización bajo orden verbal o imitación visual de gestos, posean o no significado. Los gestos sin significado son gestos arbitrarios (como hacer dos aros entrelazados con el pulgar y el índice, dibujar un círculo en el aire con el índice, etc). Los gestos significativos tienen una intencionalidad comunicativa (son gestos expresivos, como enviar un beso, decir adiós con la mano, etc.) o funcional. Éstos últimos son gestos cuya realización imita la utilización de objetos, como los juegos de mímica o pantomima: los que están dirigidos hacia el cuerpo se denominan reflexivos (beber un vaso de agua, cepillarse los dientes, coger el teléfono para escuchar, etc.). Otros se denominan no reflexivos (clavar un clavo, atornillar, girar una llave en una cerradura, utilizar el teléfono, etc).

    Los pacientes con apraxia ideomotora cometen errores principalmente en la producción espacial y temporal. Los errores espaciales pueden ser, posturales (o de configuración interna), de movimiento espacial y de orientación espacial. En cuanto a los errores posturales, cuando se pide al paciente que realice una acción puede utilizar una parte del cuerpo como herramienta (por ejemplo cepillarse los dientes con el dedo índice). Pacientes sanos pueden cometer estos errores, pero la diferencia es que un paciente sano al pedirle que no utilice una parte de su cuerpo como herramienta es capaz de corregir el error, pero el paciente con apraxia persiste en la acción.

    En cuanto a la producción temporal de los gestos, puede haber un largo retraso antes de iniciar un movimiento y múltiples pausas breves. Cuando los sujetos sanos realizan un movimiento curvado, reducen la velocidad del movimiento y cuando se mueven en línea recta, aumentan la velocidad. Sin embargo, los pacientes con apraxia ideomotora no muestran una velocidad sinusoidal uniforme de la mano cuando realizan movimientos cíclicos, como cortar con un cuchillo.

    En los individuos diestros, la apraxia ideomotora casi siempre se asocia con lesiones del hemisferio izquierdo, pero en personas zurdas habitualmente se asocia a lesiones del hemisferio derecho. Se puede producir por lesiones en distintas estructuras, como el cuerpo calloso, el lóbulo parietal inferior y el área motora suplementaria. También se ha descrito este tipo de apraxia en pacientes con lesiones subcorticales que afectan a los ganglios de la base y al tálamo (pulvinar), aunque no está claro si las lesiones en los ganglios basales producen una verdadera apraxia ideomotora.

     

     

    Apraxia de disociación

    Los pacientes con apraxia de disociación no son capaces de ejecutar un gesto a la orden, pero sí lo son con la imitación. También la manipulación de objetos es adecuada. Este tipo de apraxia puede aparecer con la desconexión callosa.

     

     

    Apraxia ideatoria

    La apraxia ideatoria consiste en la incapacidad para manipular objetos, o de manera más detallada, en la incapacidad para seguir correctamente una serie de actos que conducen a un objeto. Se puede explorar pidiéndole al paciente que meta una hoja en un sobre y lo cierre, que vierta agua de una jarra en un vaso con ayuda de un embudo, que se sirva de una caja de cerillas para encender una vela, etc. En general, los gestos son inapropiados, incoherentes y desorganizados, por ejemplo, puede dar vueltas a la caja de cerillas sin saber como abrirla o si llega a extraer la cerilla la frota sobre cualquier cara de la caja, etc.

    La apraxia ideatoria se asocia con mayor frecuencia con una demencia degenerativa, pero también puede asociarse con lesiones en la parte posterior del hemisferio izquierdo, en concreto, en la región temporoparietal.

     

     

    Apraxia conceptual

    Para realizar un gesto se requieren el conocimiento conceptual y el conocimiento de producción. La disfunción del sistema de producción práxica produce una apraxia ideomotora, mientras que los defectos del conocimiento necesario para seleccionar y utilizar satisfactoriamente las herramientas y los objetos, conduce a una apraxia conceptual. Es decir, los pacientes con apraxia ideomotora cometen errores espaciales y temporales en la producción de los gestos, mientras que los que presentan una apraxia conceptual cometen errores de contenido y selección de herramientas. Por ejemplo, al pedir a un paciente con apraxia conceptual que muestren el uso de un destornillador con una pantomima o con la herramienta, el paciente con alteración del conocimiento de acción herramienta-objeto, puede simular el movimiento o utilizarlo como un martillo. También ocurre que los pacientes con apraxia conceptual no son capaces de recordar qué herramienta se asocia con un objeto específico (conocimiento de asociación objeto-herramienta). Por ejemplo, si se le muestra un clavo medio introducido puede seleccionar un destornillador en lugar de un martillo en una serie de herramientas. La dificultad conceptual también puede extenderse a la imposibilidad de nombrar o señalar una herramienta cuando se le indica su función, aunque sí sea capaz de nombrarla adecuadamente cuando la ve. También puede ser incapaz de describir las funciones de una herramienta. Los pacientes con apraxia conceptual también pueden tener una alteración del conocimiento mecánico. Por ejemplo, si tienen que clavar un clavo y no disponen de un martillo pueden seleccionar para hacerlo una herramienta un objeto no suficientemente duro, como un destornillador, en lugar de algo más contundente.

    Se ha postulado que el conocimiento conceptual se localiza en el lóbulo parietal inferior izquierdo y en la unión temporoparietal. Existen indicios que indican que lesiones localizadas en el hemisferio dominante pueden producir una apraxia conceptual. Esta apraxia se observa con más frecuencia en la demencia tipo Alzheimer, y, aunque la apraxia ideomotora y la conceptual puedan coexistir, la gravedad de una y otra puede variar.

     

     

    Otras apraxias

    La apraxia bucofacial acompaña a la ausencia de lenguaje en el paciente anártrico y el afásico global o a la desintegración fonética en el paciente con afasia de Broca. Los músculos que intervienen en la realización de la expresión oral como son los de la boca, lengua, faciales y respiración, presentan imposibilidad para generar movimientos voluntarios con un fin no lingüístico, mientras que sí se pueden realizar esos movimientos de manera automática. De este modo el paciente no es capaz, bien a la orden o a la imitación, de sacar la lengua, mostrar los dientes, fruncir los labios, etc. La parte superior de la cara, sobre todo los párpados, a menudo están preservados. La apraxia bucofacial puede ocurrir en lesiones por debajo a la circunvolución supramarginal izquierda o a la corteza de asociación motora izquierda, y se puede acompañar de apraxia de las extremidades (más frecuentemente con una apraxia ideomotora, que ideatoria).

    La apraxia palpebral puede afectar al cierre y a la apertura de los ojos. La incapacidad para el cierre de los ojos, con la persistencia del reflejo de la córnea, del reflejo cocleopalpebral y del reflejo de defensa, puede tener relación con una apraxia del cierre de los ojos. Frecuentemente los parpadeos espontáneos se conservan, así como la movilidad facial espontánea. Podrían tener relación con lesiones en la circunvolución supramarginal del hemisferio dominante o del lóbulo frontal. La apraxia de la apertura de los ojos, aparece en ausencia de blefaroespasmo y se acompaña en los intentos de apertura ocular de contracción de los músculos frontales. Puede observarse en afecciones del sistema extrapiramidal. Por este motivo existen dudas de si es una verdadera apraxia o de una acinesia de la apertura de los párpados o una inhibición voluntaria de los músculos de los párpados. No obstante la incapacidad para la apertura de los párpados también se ha podido observar en lesiones corticales bilaterales o sólo del lóbulo parietal derecho.

    La apraxia del vestido y la apraxia constructiva se utilizan para describir ciertos síntomas de extinción unilateral o negación (amorfosíntesis) que caracterizan a las lesiones del lóbulo parietal. Estas alteraciones no son apraxias en el sentido estricto, sino impercepciones del cuerpo.

     

     

    Bibliografía

    Adams RD, Victor M, Ropper AH. Parálisis motora. En: Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principios de Neurología (6ª ed). México D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores, 1999. p 41-57.
    Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Telencéfalo. En: Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Atlas de Anatomía para estudiantes y médicos. Tomo 3: Sistema nervioso y órganos de los sentidos. Barcelona, Ediciones Omega, 1988. p 194-234.
    Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Sistemas funcionales. En: Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Atlas de Anatomía para estudiantes y médicos. Tomo 3: Sistema nervioso y órganos de los sentidos. Barcelona, Ediciones Omega, 1988. p 282-290.
    Heilman KM, Valenstein E, González Rothi LJ, Watson RT. Trastornos motores de acción-intencionales y apráxico-cognitivos en la extremidad superior. En: Bradleay WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurología Clínica (5ª ed). Barcelona: Elsevier España S.L., 2010. p 125-136.
    Gil R. Apraxias. En: Gil R. Neuropsicología. Barcelona: Masson, 1999. p 75-90.